老年重癥肺炎合并低鈉血癥診治的臨床進展

王偉林

（寧明縣人民醫院，廣西 崇左，532500）

老年人是慢性疾病的常見群體，加之年齡不斷增長，機體各方面功能下降，因此導致免疫力下降，受到外界相關因素影響可導致肺炎，在臨床治療期間若病原體變異或濫用廣譜抗生素可直接導致病情進展為重癥肺炎[1]。老年重癥肺炎的病死率較高、病情進展快且臨床特征表現不明顯，因此對老年患者生活質量及生命安全帶來較為重要的影響，患病期間受到缺氧、感染、多器官功能減退等因素影響出現較為嚴重的電解質紊亂，其中以低鈉血癥最為常見[2]。由于老年重癥肺炎患者常合并其他疾病或自身慢性疾病，因此低鈉血癥相關臨床癥狀可被原發病及其他合并癥狀掩蓋，因此臨床無法及時發現進行救治，導致誤診、漏診率較高，且低鈉血癥對患者生命安全存在較為嚴重的影響，因此臨床治療難度較大[3]。為貫徹早發現、早診斷、早治療的臨床原則，本文針對老年重癥肺炎合并低鈉血癥診治進行綜述，內容如下。

1.老年重癥肺炎合并低鈉血癥的臨床表現及診斷

1.1 臨床表現

老年重癥肺炎合并低鈉血癥患者受到自身基礎疾病及合并癥狀的影響，低鈉血癥臨床癥狀表現并不明顯，且表現出來的臨床癥狀輕重程度與血清內鈉含量有一定聯系，具體分為：①血清鈉濃度為110-130mmol/L范圍內時，患者可出現惡心、嘔吐、四肢無力、反應遲鈍等癥狀，此階段所表現出來的臨床癥狀較輕，因此易誤診為相關藥物不良反應或疾病常見并發癥，易被重癥肺炎臨床癥狀掩蓋。②血清鈉濃度〈110mmol/L時，患者可出現嗜睡、恍惚、精神萎靡、神志淡漠等癥狀，上述癥狀與臨床部分腦血管疾病表現出的精神癥狀相似，如腦梗死、肺性腦病等，因此在此階段，臨床誤診率仍較高[4]。同時臨床還有部分學者針對老年重癥肺炎合并低鈉血癥患者的臨床癥狀進行研究[5]，發現老年重癥肺炎合并低鈉血癥表現出的癥狀較為廣泛，除嗜睡、精神萎靡、昏迷、抽搐、感覺遲鈍、神經精神興奮或抑制等精神癥狀外，還可出現出消化道癥狀、面色蒼白、肌張力減退、呼吸衰竭、腱反射遲鈍等。

1.2 臨床診斷

由于老年重癥肺炎合并低鈉血癥臨床癥狀并不具備特異性，臨床無法通過肉眼判斷疾病，且早期診斷對后續治療具有較大意義，因此可通過電解質動態檢測的方式來進行診斷。臨床根據血清中鈉含量將低鈉血癥分為四個等級[6]，血清鈉〈135mmol/L可確診為低鈉血癥，血清鈉在130-135mmol/L范圍內為輕度低鈉血癥，血清鈉在120-130mmol/L范圍內為中度低鈉血癥，血清鈉〈120mmol/L為重度低鈉血癥。美國胸科協會（American Thoracic Society，ATS）與美國感染病學會（Infectious Diseases Society of America，IDSA）在2007年制定了重癥肺炎的主要診斷標準及次要癥狀標準[7]，當患者滿足其中三項即可確診：呼吸頻率〉30次/min、氧合指數〈250、血尿素氮〉20ng/dl、白細胞〈4×109/L、血小板〈100×109/L，體溫〈36°；或符合需要創傷性機械通氣、應用升壓藥的膿毒血癥休克等主要診斷標準之一也可確診。

2.臨床治療

2.1 高滲氯化鈉補鈉治療

進行高滲氯化鈉補鈉治療時需針對患者病情進行相關分析，針對起病時間在48h內的急性低鈉血癥患者需及時給予靜脈滴注1.5%-3%的高滲氯化鈉，治療原則為：首次補充缺失鈉總量1/3，剩余鈉量在2-7d內逐漸補足，補鈉量為（目標血清鈉濃度-實際血清鈉濃度）×體重×0.6+繼續丟失量，在補鈉的同時還需為患者補充鉀、鎂等電解質；補鈉治療時控制靜脈滴注速度，并將血鈉濃度保持在每小時上升2mmol/L之內，24h內不超過24mmol/L[8]。在進行高滲氯化鈉補鈉治療時需注意每2-4h監測一次患者血鈉濃度，避免血鈉升高過快，針對急性重度缺鈉患者則不能進行靜脈滴注補鈉，需經深靜脈補鈉，且血鈉濃度監測時間改為1-2h一次，并根據血鈉濃度及時調整氯化鈉用量；針對起病時間超過48h的慢性低鈉血癥患者給予適量等滲氯化鈉補鈉，并服用含鹽食物或口服鹽膠囊，第一天補充的鈉量為總需要量的1/3-1/2+生理需要量，剩余量在2-3天內逐漸補完，若治療后病情無改善且血鈉持續下降則按照急性低鈉血癥進行治療；病情較輕的低鈉血癥患者以口服高鈉飲食為主，調整利尿劑或適當補充生理鹽水[9]。

2.2 抗菌藥物治療

結合危險因素、疾病程度針對不同致病菌給予不同的抗菌藥物治療方案，具體內容如下：①銅綠假單胞菌：β-內酰胺類、碳青霉烯類聯合氟喹諾酮類進行抗菌治療，或氨基糖苷類聯合大環內脂物進行抗菌治療，臨床較為常見的藥物有頭孢吡肟、美羅培南、左氧氟沙星、阿奇霉素。②耐甲氧西林金黃色葡萄球菌：臨床常應用萬古霉素或利奈唑胺進行抗菌治療[10]。③多重耐藥病原體：當患者同時存在短期內感染接受治療、長期進行護理措施、透析治療傷口護理、靜脈注射抗生素等情況時，臨床常采用呼吸氟喹諾酮類或β-內酰胺聯合大環內酯類進行抗菌治療，常見藥物為莫西沙星；若患者存在部分現象并少于3種時，臨床常采用帕拉西林聯合銅綠假單胞菌第三代頭孢菌素或碳青霉烯類聯合氟喹諾酮類或氨基糖苷類藥物進行抗菌治療[11]。

3.小結

老年重癥肺炎合并低鈉血癥患者的臨床癥狀表現并不明顯，因此針對該類患者臨床誤診、漏診率較高，為貫徹早發現、早診斷、早治療的原則，本文對老年重癥肺炎合并低鈉血癥患者的臨床癥狀、診斷及治療進行綜述。老年重癥肺炎合并低鈉血癥的臨床的癥狀隨血清鈉濃度的不同變化不同，且易被臨床其他疾病癥狀掩蓋，因此造成誤診，當患者出現類似癥狀時可通過電解質動態檢測的方式檢查血清內鈉含量從而進行診斷，并根據嚴重程度給予不同的補鈉措施，緩解低鈉血癥癥狀的同時還需針對重癥肺炎給予相關抗菌藥物治療，改善患者臨床癥狀，促進康復。