關于做好腫瘤ICD編碼的幾點體會分析

楊小燕

（北海市人民醫院病案科，廣西 北海，536000）

國際中對疾病分類多采取病因為主多種性分類方式。其全球范圍疾病、損傷和死亡一致性分類標準[1]。2016年6月國家衛計委辦公廳頒發《住院病案首頁數據填寫質量規范（暫行）》和《住院病案首頁數據質量管理與控制指標（2016版）》[2]。為此，醫院內逐漸注重對腫瘤ICD編碼管理。疾病分類編碼成為提取患者病案資料重要內容，通過開展精準分類編碼可表明對病案管理水平良好[3]。同時，在醫學教學、臨床科研及院內管理上，均發揮著重要現實意義。日常各項工作開展中，存在多種影響ICD編碼準確性所引起影響因素及錯誤，對日常編碼工作正常開展均引起影響[4]。為此，文章就腫瘤ICD編碼常見診斷錯誤情況及應對措施如下分析，現報道如下。

1.腫瘤主要診斷常見錯誤

腫瘤主要診斷的選擇原則除了“三最”對患者健康危害最大、消耗醫療資源最多、住院時間最長的疾病診斷之外，無論是《住院病案首頁數據填寫質量規范》還是《醫療保障基金結算清單填寫規范（試行）》中都有專門的條款規定，這也反映出腫瘤編碼的復雜性[5]。在現實的編碼中，由于種種原因，腫瘤科的編碼錯誤主要有：1、過分的依賴計算機系統，未能按照腫瘤編碼查找方法查找編碼，導致形態學編碼與部位編碼不一致。隨著計算機系統的普遍運用，這類的錯誤越來越常見，甚至一些熟練的編碼員也時有這樣的錯誤[6]。2、對腫瘤主要診斷選擇的原則不熟悉。腫瘤的編碼原則相對其他的疾病的編碼多、復雜。當運用多個治療手段時，病情復雜時，如果對選擇原則不熟悉往往會選錯主診。

2.腫瘤主要手術常見錯誤

1.1 忽略術式

一個手術名稱往往包含 （范圍）部位+術式+入路+疾病性質。其中部位和術式是手術操作名稱的基本成分，也是我們編碼關注的主要內容[7]。如入直腸癌做了直腸根治術就是一個在臨床上經常見到的手術名稱，如果不仔細閱讀手術記錄，核查清楚手術的方式，直接編碼 48.6900x007直腸根治術。仔細閱讀手術記錄會發現，直腸癌根據癌瘤的不同部位有不同的手術方式，不同的手術方式有不同的編碼，如直腸低位前切除術（Dixon手術）48.63，腹會陰聯合直腸癌根治術（Miles手術）48.52等。

2.2 忽略入路

很多手術入路影響編碼分類，如經皮，經內鏡，經腹腔鏡，經陰道，經尿道等 如腹腔鏡下右半結腸根治術，編碼員依賴計算機系統直接在系統編碼45.73右半結腸根治性切除術。查切除術（部分）-腸—右半結腸---腹腔鏡的 17.33。

3.3 忽略另編編碼

無論是在腫瘤手術中還是其他疾病的手術中，經常會遇到不編另編編碼的情況。在ICD-9-cm-3手術與操作中經常需要另外編碼任何同時進行的操作[8]。例如：42.41部分食管切除術，亞木下指出另編碼同時進行的操作：非端對端的吻合術（42.5-42.69）食管造口術（42.10-42.19）胃造口術（43.11-43.19）。

3.提升腫瘤編碼準確性的對策

1.1 查找和步驟

在平日的編碼工作中，編碼員要重視腫瘤編碼的查找和步驟。腫瘤編碼與一般疾病的編碼的查找方法不同[9]。它需要首先確認形態學編碼的主導詞，查找形態學的編碼，然后在根據指示查找部位編碼。但是在計算機系統普遍的情況下，往往這種查找方式被忽略，編碼員往往按照自己的經驗來編碼，導致編碼錯誤。

2.熟練掌握腫瘤主要診斷選擇的原則

腫瘤病人都是多次入院，往往治療的目的不同，編碼就不同。一些編碼員沒有掌握主要診斷編碼原則，腫瘤病人每次入院主診都是惡性腫瘤[10]?！夺t療保障基金結算清單填寫規范（試行）》中明確指出：當住院治療是針對惡性腫瘤時，惡性腫瘤才有可能成為主要診斷。當只是針對惡性腫瘤和/或為治療惡性腫瘤所造成的并發癥進行治療時，選擇該并發癥作為主要診斷，惡性腫瘤作為其他診斷首選。

3.注重閱讀病歷以及與臨床醫生溝通

腫瘤病人往往住院次數多，病史較長，醫生書寫病歷時往往會忽略一些內容，如果只閱讀當次病歷，有些關鍵的編碼要點無法取得。如部位、形態學編碼，有無轉移等。為此，為糾正編碼錯誤，提高編碼工作質量[11]。需注重良性腫瘤編碼，同樣存在較多易錯點，不能松懈。通過面對面交流，了解臨床醫師在填寫過程中存在問題及困惑，并及時發現問題和重要信息傳達。在日常溝通交流過程中提高管理工作信任感及合作度，增強反饋效果。

4.編碼員不斷提升自我

病案管理是一門綜合學科，不僅包含病案管理、還涉及統計，解剖，診斷等學科的知識。編碼員要不斷的豐富自己的專業知識，學習相關學科的新知識，新發展，臨床開展的新技術，才能立于編碼不敗之地。編碼員自身素質水平與編碼質量關系緊密[12]。由于編碼ICD具備良好責任感，需積極提升自身編碼水平。實際工作開展中，不可僅依據病歷首頁診斷進行編碼，需認真翻閱病歷。這一重點體現在有關檢驗單及手術記錄中。若一時間未能準確查詢到編碼，需依據上述資料綜合化分析，并實現準確書寫編碼目的[13]。

5.制定檢查評分標準

病案信息濃縮為病案首頁，成為整份病案的“窗口”，為醫務部與病案信息科聯合制定扣分標準，組織專人開展病案首頁質控，可及時發現問題并通知醫師進行修改，參照原有衛生部評分標準，對扣分大于6分病案進行通報及扣除相應科室管理分[14]。處罰強化醫師對于正確完整書寫病案意識，提高責任心，認識到自己在病案中所記錄每一項內容體現自己診療水平及業務素質，明確自己的職業風險及應承擔法律責任，及時排除醫療糾紛隱患，自覺維護病案真實性、完整性以及科學性[15]。

6.小結

隨著近些年來我國環境等一系列變化，腫瘤患病人數呈現上升。為此，加強對惡性腫瘤患者ICD管理尤為重要。為保障惡性腫瘤系統精準ICD診斷加以命名，醫師需做好相應臨床診斷，編碼員可仔細閱讀患者病歷資料，一旦遇到編碼疑難問題及其他編碼員、臨床醫師及病理醫師溝通，做出最為準確疾病編碼。通過準確編碼，上述方式開展可精準為臨床教學、醫療及科研提供合理化信息，進而保障臨床病案資料綜合利用價值。