門急診處方前置系統(tǒng)審核規(guī)則修訂經(jīng)驗淺談*

丁蘭萍，顧 婕，馬祝悅，張 婷，袁紅宇

南京醫(yī)科大學第一附屬醫(yī)院/江蘇省人民醫(yī)院 藥學部，南京 210009

本院門急診借助四川美康PASS 藥師審方干預系統(tǒng)，于2019 年3 月開啟處方前置審核，2020 年7月實現(xiàn)前置審方全覆蓋。該系統(tǒng)內(nèi)置超過1200 萬條審核規(guī)則，初步實現(xiàn)劑量范圍、給藥途徑、配伍濃度、重復用藥等28 個模塊的審核，可根據(jù)患者處方和診斷信息，自動生成審核意見，醫(yī)生和藥師實時獲得處方審核狀態(tài)[1]，即存在禁用黑燈攔截，不推薦使用紅燈警示，若有慎用問題橙燈提醒，僅醫(yī)生端則黃燈提示，無問題藍燈通過。但實踐過程中，藥師發(fā)現(xiàn)部分審核規(guī)則臨床有爭議，導致系統(tǒng)審核結果欠準確，使臨床醫(yī)生的接受度不高。藥師針對前置審方中出現(xiàn)的這一問題，在系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則庫基礎上，優(yōu)化審核規(guī)則，構建符合本院門急診臨床用藥需求的個性化規(guī)則庫。現(xiàn)總結審核規(guī)則修訂經(jīng)驗，為同樣使用PASS 藥師審方干預系統(tǒng)的同仁提供參考。

1 審核規(guī)則細化設置

系統(tǒng)上線后，人工審核和處方點評作為信息化手段的補充方式。藥師梳理或點評歷史處方，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)中存在部分假陽性和假陰性問題。經(jīng)藥師查詢《馬丁代爾藥物大典（第37 版）》、Uptodate 數(shù)據(jù)庫、最新臨床指南等權威循證證據(jù)，藥師與臨床醫(yī)生溝通，達成共識，并結合醫(yī)院管理規(guī)定屏蔽、修改或增補審核規(guī)則。現(xiàn)列舉7 個模塊細化后的規(guī)則設置。

1.1 重復用藥模塊的規(guī)則設置

重復用藥是指無正當理由為同一患者同時開具2 種及以上同類別的藥物。規(guī)則細化設置前，審方系統(tǒng)通過主要成分、藥理作用和治療目的等屬性，將所有藥物分類。藥師梳理2020 年1～6 月重復用藥模塊處方，發(fā)現(xiàn)32.67%假陽性問題。首先，藥師按照主要藥理作用機制結合給藥途徑，重新整理系統(tǒng)中的224 個藥品分類，每大類限制使用1 種或數(shù)種。如骨關節(jié)炎患者聯(lián)合應用吲哚美辛巴布膏與依托考昔片可有效緩解疼痛。規(guī)則設置同一分類藥物的全身用藥（口服、靜脈注射）及局部用藥（外用、滴眼等）等給藥途徑，分別使用1 種。再者，一種藥物聯(lián)用含相同成分的復方制劑時，通過累積其中某種相同成分的日最大限量。如纈沙坦片聯(lián)用纈沙坦氫氯噻嗪片時，自定義纈沙坦每日累積劑量超過160 mg 時，系統(tǒng)出現(xiàn)紅燈攔截。系統(tǒng)內(nèi)尚余3.57%假陽性問題無法直接優(yōu)化審核規(guī)則，需系統(tǒng)升級后解決。

1.2 藥物過敏模塊規(guī)則設置

藥物過敏模塊是指當患者已經(jīng)對一種藥物發(fā)生過敏反應、開具另一種藥物與首次發(fā)生過敏的藥物在化學結構上相似時，同樣發(fā)生藥物過敏反應[2]。系統(tǒng)攔截到2019 年4～12 月藥物過敏問題211 個，包括19.93%假陽性或警示燈級別不適宜問題。藥師查詢循證證據(jù)后，屏蔽假陽性規(guī)則，并調(diào)整部分規(guī)則的警示燈級別。如屏蔽重組人粒細胞刺激因子與青霉素類藥物交叉過敏，為此藥師查詢文獻發(fā)現(xiàn)，第三代、第四代頭孢菌素類與青霉素類藥物交叉過敏發(fā)生率僅0.17%～0.7%[3]，故將第三代、第四代頭孢菌素類與青霉素類藥物交叉過敏的警示燈由紅燈降為橙燈。

1.3 藥物檢驗值模塊規(guī)則設置

為降低門急診患者藥物不良反應發(fā)生率，減少用藥風險，藥師與美康公司溝通后增加藥物檢驗值模塊。系統(tǒng)利用信息渠道即時獲取患者的肝腎功能或肌酸激酶的檢驗值，當檢驗值超過預警值時，系統(tǒng)予以警示。如復方氨基酸注射液（18AA-IX）用于急、慢性腎功能不全患者出現(xiàn)低蛋白血癥、低營養(yǎng)狀態(tài)和手術前后需補充氨基酸；因此藥師設置規(guī)則：通過系統(tǒng)獲取患者最近一次檢測的血清肌酐，經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)置公式自動計算患者肌酐清除率（CCr），CCr 在正常范圍內(nèi)開立復方氨基酸注射液（18AAIX）時，系統(tǒng)黑燈攔截。通過自定義規(guī)則，次月將該藥使用量環(huán)比下降56.36%。

1.4 藥物相互作用模塊規(guī)則設置

在2019 年7～12 月門急診處方中，系統(tǒng)攔截到藥物相互作用問題313 個。藥師按照藥物相互作用可能產(chǎn)生有害的、無關緊要的及期待的三種后果[2]，將系統(tǒng)相互作用規(guī)則分類整理。部分相互作用可能產(chǎn)生有害的后果，則設置為黑燈，如自定義規(guī)則復方甘草口服溶液等含乙醇類藥物聯(lián)用，頭孢菌素類或其他易產(chǎn)生雙硫侖反應的藥物時，系統(tǒng)黑燈攔截。部分相互作用產(chǎn)生危害比較小的，則設置為黃燈；而某些疾病需藥物聯(lián)用以達到治療效果，如相關指南表明，冠心病或PCI 術后合并房顫患者需聯(lián)用利伐沙班和氯吡格雷[4，5]，與臨床醫(yī)生溝通確認后，自定義規(guī)則診斷為冠心病或PCI 術后合并房顫時，取消相互作用紅燈攔截。系統(tǒng)共優(yōu)化藥物相互作用審核規(guī)則229 條。

1.5 特殊藥品管控規(guī)則設置

為對本院麻醉藥品、精神藥品和醫(yī)療用毒性藥品實行嚴格管控，根據(jù)《處方管理辦法》、《麻醉藥品和精神藥品管理條例》及醫(yī)院相關管理規(guī)定，藥師在處方前置審核系統(tǒng)中進行規(guī)則設置。如急診科醫(yī)生未獲得醫(yī)院授權而開立地佐辛注射液時，系統(tǒng)黑燈攔截。康復科申請A 型肉毒毒素超說明用藥通過后，自定義規(guī)則為該科診斷為中樞神經(jīng)受損、患上下肢痙攣、使用A 型肉毒毒素＞600 U，系統(tǒng)黑燈攔截。

1.6 超多日劑量模塊規(guī)則設置

根據(jù)《處方管理辦法》，門診處方一般不宜超過7 天用量，而慢性病、老年病或在特殊情況下，一般不超過30 天處方量。為對部分慢病用藥療程統(tǒng)一規(guī)定，由本院醫(yī)務處牽頭、委托藥學部在系統(tǒng)中預設審核規(guī)則，即藥師設置黑燈攔截同一患者、在不同科室開立同種藥物的累積量超過30 天用量的處方。

1.7 超說明書用藥規(guī)則設置

系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則主要基于藥品說明書和部分未評估質(zhì)量等級的文獻，具有滯后性。當某些患者的診療方案為超說明書用藥時，醫(yī)生可通過軟件自帶通訊系統(tǒng)或院內(nèi)電話與審方中心聯(lián)系，說明用藥理由，申請本次前置審方放行。同時，藥師與臨床科室溝通，建議申請超說明書用藥，并附相關循證證據(jù)，經(jīng)“超說明書用藥申請討論會”通過，自定義規(guī)則維護。截止2021 年1 季度，已批準臨床科室超說明書用藥申請219 條，在系統(tǒng)中維護超說明書用藥相關規(guī)則289 條，如安羅替尼、替吉奧、帕博麗珠單抗等用于遠部轉(zhuǎn)移及局部復發(fā)不可切除的食管癌，取消了超適應癥的紅燈攔截。

2 小 結

截止2021 年1 季度，在系統(tǒng)內(nèi)置規(guī)則庫基礎上，優(yōu)化審核規(guī)則19436 條，應用于本院門急診前置審方后，系統(tǒng)審核出問題處方占總處方概率由17.33%降至7.24%，醫(yī)生對系統(tǒng)的適應性和用藥合理性不斷提高；由藥師人工審核處方數(shù)由12.41%降至3.21%，藥師專注審核的工作效率增加；醫(yī)生修改處方率由12.94%提升至76.93%，認同度和系統(tǒng)審核結果的準確性增加；處方合理率由81.87%提升至98.05%，處方質(zhì)量顯著提高。

從處方前置審核系統(tǒng)應用以來，有效降低用藥的差錯率，提高醫(yī)療同質(zhì)化水平，促進臨床合理用藥。而審核規(guī)則是前置審方的基石，藥師在系統(tǒng)運行過程中不斷分辨問題處方，持續(xù)完善審核規(guī)則，進一步提高處方前置審核質(zhì)量，防范不合理用藥現(xiàn)象，使處方前置審核真正起到防患于未然的作用。