新生兒腸外營養的藥事管理*

葛煥青，朱扣柱，呂 棟，王 燕**

1 無錫市兒童醫院 藥學部，無錫 214023；2 蘇州大學,蘇州 215006;3 無錫市人民醫院 藥學部，無錫 214023

營養支持的途徑分為腸內營養和腸外營養。腸內營養主要是通過胃腸道提供營養，主要由護理人員和營養科完成。腸外營養液是指經靜脈輸注的營養成分，其本身屬于高警示藥品[1]，使用不當可能導致嚴重的藥物不良事件[2]。早產兒特別是低體重兒、極低體重兒出生后，隨著與母體的分離，胃腸道功能尚不完善，吸吮、吞咽和呼吸功能尚不協調，腸外營養是早產兒營養支持必須的途徑[3]。

本院藥學部以《規范腸外營養液配制》為基準，參與新生兒腸外營養制劑的準入、處方審核、配制及輸注裝置的選用等，進行持續改進，并獲得良好成效。

1 改進、干預前新生兒腸外營養液存在問題

本院新生兒科共有床位55 張，其中NICU12張，新生兒外科6 張。新生兒腸外營養醫囑約占腸外營養醫囑90%。因此，規范本院新生兒腸外營養醫囑對安全合理用藥水平的促進有著重要的作用。本院新生兒腸外營養液配制情況與《規范腸外營養配制》中相關內容和要求存在一些差距，故改進本院新生兒腸外營養的配制和管理勢在必行。見表1。

表1 《規范配制腸外營養》標準與本院實際配制情況的差異

2 改進與干預措施

2.1 優選新生兒腸外營養制劑

在藥事管理干預前，新生兒所用腸外營養配方的藥品與成人一致，不能滿足新生兒特殊生理結構的需求。新生兒體液占體重比例高，血腦屏障不完善，脂肪含量低；肝細胞P450 酶含量低，大部分藥物半衰期延長；在排泄過程中腎小球濾過率低、藥物清除能力低[4]。除此之外，部分早產兒還有特殊的營養需求。為此，從腸外營養各種靜脈營養制劑成分和新生兒的生理特點的要求，結合文獻進行藥品遴選：

2.1.1 脂肪乳 新生兒科在干預前一直使用與成人一致的20%長鏈脂肪乳劑，但其含不飽和脂肪酸較高，相對較高的再酯化并非適宜[5]。故對上市的脂肪乳成分作了比較，20%中長鏈脂肪乳劑在干擾膽紅素代謝、供能速度和肉堿轉運等方面對于早產兒更具優勢[5]。因此宜采用20%中長鏈脂肪乳來替代20%長鏈脂肪乳劑，同時建議以多種油脂肪乳劑用于超低出生體重兒、術后需要長期腸外營養的新生兒，以減少因長期腸外營養可能引起的膽汁淤積、肝功能異常等不良反應[6]。最終上述兩項改進通過新藥遴選流程進入醫院用藥目錄。

2.1.2 氨基酸 新生兒肝酶系統不成熟，苯丙氨酸難以轉化為酪氨酸，蛋氨酸難以轉化為胱氨酸，因此氨基酸制劑中需要更多的非必需氨基酸、條件必需氨基酸和支鏈氨基酸。小于3 歲兒童選用小兒專用氨基酸[7]，目前市場上主要有小兒復方氨基酸注射液19AA 和小兒復方氨基酸注射液18AA-I 兩種。在藥事管理干預前，新生兒科存在足月兒使用小兒復方氨基酸注射液19AA 和早產兒使用小兒復方氨基酸注射液18AA-I 的問題。臨床藥師對這兩種小兒專用氨基酸成分進行對比分析，添加含牛磺酸的小兒復方氨基酸注射液19AA，對新生兒中樞神經系統及生長發育均有重要作用[8]。從牛磺酸、必需氨基酸和支鏈氨基酸含量等綜合分析，推薦早產兒優先選用小兒復方氨基酸19AA，足月兒可以選用小兒復方氨基酸18AA-I。

2.1.3 鈣磷制劑 在腸外營養組成成分中，含磷制劑有復合磷酸氫鉀注射液和甘油磷酸鈉注射液[9]。藥事管理干預前使用復合磷酸氫鉀注射液補充磷；甘油磷酸鈉稀釋倍數少、不易與鈣生成沉淀、配伍禁忌少等特點特別適合于早產兒。而復合磷酸氫鉀與復方維生素注射液存在配伍禁忌[10]。推薦新生兒科采用甘油磷酸鈉注射液替代復合磷酸氫鉀注射液。葡萄糖酸鈣注射液與氯化鈣注射液相比不易發生鈣磷沉淀[11]，由于本院一直使用葡萄糖酸鈣注射液，所以未作新的推薦。

2.1.4 微量元素 目前市場上微量元素制劑有兩種：多種微量元素注射液Ⅰ、多種微量元素注射液Ⅱ。新生兒一直使用多種微量元素注射液Ⅱ。目前尚無嬰兒缺乏鉬的報道，其出生后2 周內鐵主要來源于紅細胞破壞，腸外營養配制過程中易引入鉻等，新生兒腸外營養中微量元素應選用兒科專用的微量元素，推薦應用多種微量元素注射液Ⅰ[12]并替代多種微量元素注射液Ⅱ，用于新生兒。

2.2 規范腸外營養液的配制

腸外營養配制場所、人員和配制操作規程等關系到腸外營養液的無菌、劑量的準確性和性質的穩定。部分外科還存在多瓶串注的處方習慣，通過藥事管理的干預，逐步推行“全合一”營養液。

2.2.1 配制場所 以往只用一個簡單的生物凈化臺，由一個護士調配腸外營養，存在諸多弊端：護士人員流動性大，未經過專業調配培訓，可能發生配置順序差錯導致沉淀；配置環境未區分不同潔凈級別，院內感染隱患大；沒有雙人核對，容易發生調配差錯。按《靜脈用藥集中調配質量管理規范》要求，醫院設置靜脈用藥調配中心，對腸營養液進行集中調配與供應[13]。現由藥學部牽頭全院的腸外營養配制，由病區凈化臺轉移到靜脈輸液配置中心。

2.2.2 人員資質和培訓 相對固定藥學專業人員替代護理人員進行調配，并利用錄制的培訓視頻進行一定課時的培訓，合格后方可上崗。在培訓中邀請專家來院專項講座，而臨床藥師也走進各臨床科室從處方開具到用藥后監護等作全流程宣教。

2.2.3 制定標準操作規程 由于新生兒腸外營養液中成分較多，且用量較小，制定和完善新生兒腸外營養液調配的標準操作規程，并錄制視頻供調配人員學習。操作過程中雙人核對、雙人簽字，保證配制的規范性。近年來，在雙人復核過程中，對難以復核非全劑量藥品的風險點進行持續改進，在操作臺上利用視頻監控的方法進行同步復核，必要時通過回放進行復核，有效保證了配制的可溯源。

2.3 藥學監護

臨床藥師利用Excel 程序審核當天的腸外營養處方，針對極低體重出生兒制定營養支持記錄單，隨訪評估患兒營養支持方案，還對早產兒腸外營養鈣磷補充的安全性進行監測，同時臨床藥師對新入職醫生和輪轉醫生進行培訓，減少不合理處方。

2.4 規范腸外營養輸注裝置

聚氯乙烯材質的輸液袋80%含有鄰苯二甲酸二（2-乙基己基）酯（DEHP），且容易吸附維生素A、醋酸酯和胰島素[14]等藥物，特別是接受全靜脈營養的新生兒，DEHP 易從聚氯乙烯醫療器材中溶出，將新生兒置于不良反應的高風險中[15]。現在本院采用乙烯-醋酸乙烯共聚物作為腸外營養輸液袋，規避了上述風險。新生兒所需液體多在500 mL 以下，故盡量采用小規格輸液袋，以保證刻度容易復核。本院還與生產廠家共同開發了低容量刻度易識別輸液袋，形似“小蠻腰”設計，低容量核對清晰直觀，一面透明一面磨砂，既避光又方便觀察澄明度。

3 結論

本院藥事管理從腸外營養制劑的選擇、配制規范、處方審核和輸注裝置等4 個方面進行了持續的質量管理改進，規范了配制流程，醫囑合理性顯著提高。須知改進在進行時，將以存在的問題為導向，揚長棄短，趨利避害，通過多部門協作，共同完善兒童腸外營養制劑的規范使用。