腹股溝疝的腹腔鏡手術治療研究進展

梁天鋼

（龍州縣人民醫院，廣西 崇左，532400）

腹腔鏡腹股溝疝手術自在臨床中應用期間，也經歷了不同階段發展路程，主要分為3 個階段，如前路張力修補、開放式無張力修補以及腹腔鏡技術修補。在臨床應用期間較無張力疝修補手術而言屬于一種微創技術，在臨床應該時間相對緩慢，到1990 年才在臨床廣泛應用。本文深入分析腹腔鏡腹股溝疝手術在發展期間的研究進展。現報道如下。

1.適應證和禁忌證

腹腔鏡腹股溝疝手術在臨床應用期間，較傳統手術而言，適用于對多種疾病的治療，適應癥較寬，可對不同年齡段患者行此手術。傳統小兒疝手術在實施時，會對患兒解剖結構造成破壞，同時無法探查隱性疝；若通過腹腔鏡在對小兒疝內環口實施修補時，可減少解剖區域，同時還能夠實現有效探查，較傳統手術方法簡單且對機體創傷小。腹腔鏡腹股溝疝手術也可適用于老年雙側疝、復發疝，若老年患者需縮短恢復活動時間，可通過腔鏡下處理。在治療雙側疝時，采用此種方法不必采用兩側切口，減輕對機體損傷；復發疝在通過腹腔鏡腹股溝疝手術治療期間，可不采用原入路方式，顯著降低并發癥發生率，優勢明顯。對于老年患者而言，多數患者合并其他疾病，導致術后復發率較高，傳統手術成為相對禁忌證。隨著腹腔鏡腹股溝疝手術發展與應用，采用此種方法治療患者逐漸增多。研究69 例老年上腹股溝疝患者，通過腹腔鏡腹股溝疝手術治療后發現，手術時間約為25 min，且對患者進行2 年隨訪，無復發，患者對療效較滿意[1]。

2 手術方法

2.1 腹腔內補片植入術

腹腔內補片植入術是由美國腹腔鏡外科試驗人員進行設計[2]，1992 年在臨床中廣泛應用，對56 例患者實施治療，主要是在腹腔內腹膜缺損部位植入補片，整個手術過程需癌腹腔鏡基礎上完成。此種手術方法優勢在于，此手術形式簡單，多數患者多采用此種術式，但是在應用期間也發現相關問題，如補片穩固性差、易出現腸梗阻等，目前在臨床中應用范圍較窄。腹腔內補片植入術可應用相關手術治療，將腹腔內補片植入術與內環口縫扎術相結合之勞，可通過針形器械縫扎疝內環口且置入補片，療效顯著，手術操作簡單。治療后，對患者最高隨訪2 年6 個月，均無出現復發[3]。

2.2 經腹膜前補片植入術

目前，經腹膜前補片植入術在臨床中應用較為廣泛，主要是通過腹腔鏡將腹股溝區腹膜切開，且對腹膜下脂肪組織進行分離，使腹股溝結構暴露，如精索、腹直肌外緣以及腹壁下血管等。剝出小疝囊，切斷大疝囊，近端閉合結扎，遠端曠置，再腔隙內植入補片，使用釘合器釘合補片周圍與腹壁、腹股溝韌帶，同時釘合腹膜緣原位，腹膜將補片覆蓋。此種手術方式對機體會產生較大損傷，且較其他手術相比手術時間長。因在腹腔內剝離前腹膜，極有可能對內臟造成損傷，同時遺留的腹膜創面極易導致粘連，或腹膜關閉部位產生疝風險。

2.3 安全經腹膜外補片修補術

安全經腹膜外補片修補術早在1993 年由Mckernan 等[4]研究者報道，與經腹膜前補片植入術原理相同，該手術主要是進行腹壁穿刺在腹膜外間隙內創造操作空間，多使用擴張氣囊擴充空間，再游離腹膜前間隙，同時植入補片，操作主要在腹腔外，可顯著減少內臟損傷，較經腹膜前補片植入術優勢明顯，但目前臨床對兩種手術療效未做客觀對比。在臨床中安全經腹膜外補片修補術較經腹膜前補片植入術應用有較強趨勢，但此手術方式與操作內容相對更為復雜，因此操作者在掌握該手術操作過程前需熟練掌握經腹膜前補片植入術，可對腹膜前解剖結構特點有效掌握，操作者在學習期間應修夠學時，可明顯減少術后并發癥。

3 常見并發癥

由于腹腔鏡腹股溝疝修補手術在目前臨床中屬于微創手術，患者在術后早期可做適宜的功能性鍛煉，補片植入較深，因此較傳統手術相比優勢在于可減少感染、下肢深靜脈血栓等。因該手術會出現部分并發癥，如內臟血管損傷、戳口疝等。采用此種手術患者常見并發癥主要有暫時性神經感覺異常、血清腫、陰囊氣腫等，發生率分別為17.9%、9.0%、43.3%等。對于癥狀較輕微的情況下，如陰囊氣腫癥狀，可自行消退、暫時性神經感覺異常癥狀在4 周后可緩解，主要是因分離或補片會對股外側皮神經產生刺激所致[5]。在對補片固定期間若夾釘數量適中會起到較好的預防效果。血清腫癥狀的發生主要是對精索血管造成了一定損傷，在大陰囊疝患者腫較為常見，對于其他并發癥而言發病率相對較低。

腹腔鏡疝修補手術應用初期，腸梗阻并發癥較多，主要是因小腸常與補片粘連，隨后研究者更換補片材料后，顯著降低了該并發癥發生率。

4 新技術的運用

4.1 機器人輔助手術

隨著人工智能的發展，機器人輔助手術逐漸應用在臨床中，與人工手術相比優勢在于有較高的穩定性，同時可避免生理性震動，同時還可提升手術安全性與準確性。將機器人應用在腹股溝疝手術中臨床效果明顯，臨床研究結果顯示，機器人輔助手術復發率較低。

4.2 經自然腔道的手術

經自然腔道的內鏡手術(natural orifice translumenal endoscopic surgery NOTES)是一種新型修補技術，由臨床應用顯示該手術方式可顯著消除創面瘢痕，使創面更平整，疼痛感明顯減輕，患者情緒穩定，有利于預后改善。目前，該手術在臨床中多是對陰道或胃部疾病的治療。2009 年臨床對犬類動物進行了雙側腹股溝疝自然腔道修補.補片具有較好的穩固性，相鄰組織未受其損失[6]。

4.3 單孔技術

因腹腔鏡手術會導致相應并發癥，切口或孔均會導致部分臟器損傷，且發生積液風險，同時對外在美觀性產生影響。自經臍單孔腹腔鏡膽囊切除術(transumbilical singleport Laparoseopic choleeystectomy)，TUPSTLC)以來，單孔手術技術在臨床中的應用逐漸廣泛，可應用在多種手術中，較傳統手術相比，屬于一種微創手術，其優勢在于術后患者機體恢復時間短，并發癥發生率低[7]。單孔腹腔鏡腹股溝疝修補技術主要通過不同方式完成，一種方式為在切口部位在臍周，將不同套管置人到其中；另一種方式為將多通套管通過戳孔置人[8]。Cugura 等[9]在肚臍下方25 mm 處做切口，將套管置入其中，以此完成單孔手術，這也是利用該手術完成的首例患者，其手術用時為90 min。土耳其醫學院采用但切口單孔手術治療了23例腹股溝疝患者，術后恢復良好，1 例患者由于疝囊大與粘連，轉為三孔手術.其他患者恢復期間均無出現并發癥，且住院時間短。單孔手術不但可減少患者疼痛感，同時能夠顯著減少戳孔疝發生率，同時能夠避免術后出現腹腔粘連情況，以此提高手術成功率[10]。該手術過程需放置補片，在此期間放置過程較其他手術操作簡單，其手術難度主要是手術期間鏡頭需要與器械平行進入到腹腔內，在手術操作期間，操作空間相對較小，極易導致器械出現碰撞，同時操作難度最高的環節是補片的固定與分離，因需對器械以及通道裝置進行有效改進，降低手術難度。