泌尿系結石微創治療的進展

陸翰龍

（貴港市覃塘區人民醫院，廣西 貴港，537121）

泌尿系結石可發生在輸尿管、膀胱等任何部位，結石可分為原發結石和繼發結石兩種。泌尿系結石的發生原因較多，且與先天畸形、腎臟疾病、飲食習慣等有關。受到結石部位和大小的影響，治療方式存在明顯差異[1]。因此，患者需根據自身情況，制定最適宜的治療方式[2]。現階段，微創治療廣泛使用，腹腔鏡手術、輸尿管鏡手術等，技術日漸完善成熟，得到了患者一致好評。基于此，現將泌尿系結石微創治療的進展綜述如下。

1.體外沖擊波碎石術（ESWL）

目前，臨床針對泌尿系結石患者首選ESWL 治療，故患者只要符合體外碎石指征便可接受ESWL 治療[3]。曾桓聰[4]表示，肥胖、凝血障礙、尿路感染、嚴重骨骼畸形、孕婦等患者禁止進行ESWL 治療。ESWL 的成功率與結石體積有關，結石體積大，ESWL 復碎概率越高。蔡勝章等[5]表示，ESWL 療效的影響因素，除與結石大小、體積等因素有關外，結石成分的位置也會影響ESWL 療效。患者接受ESWL 治療后，行復查了解碎石殘留情況具時效性。若碎石殘留，則需重復碎石，ESWL 治療中需嚴把控沖擊波能量與沖擊次數，以做到保護腎臟組織的效果，從而避免相關并發癥。通常情況，相連2 次ESWL 治療間隔時間，與沖擊波能量與沖擊次數有關，但ESWL 治療次數不宜超過3 次。

2.輸尿管鏡取石術（URL）

URL 屬有創術式，無法規避手術風險和手術相關并發癥。杜宏綱等[6]指出，針對輸尿管結石患者，患者大都可以選ESWL治療，但若結石大或ESWL 治療無效時，則需可選URL 治療。李書劍[7]于研究中，以輸尿管結石患者為例，分別予以URL（A 組）、ESWL（B 組）治療，結果顯示：A 組一次性碎石成功率（94.1%）、結石清除率（97.1%）、并發癥發生率（2.9%）、住院時間（4.2±1.3）d 均優于B 組（P<0.05）。由此可見，URL 的一次性碎石成功率高、結石清除率高，所以多數患者僅需接受1 次URL 治療便能獲得較高的清石率。然而，URL 治療仍存在一定缺點，如：有創性操作、麻醉等，其近期并發癥、遠期并發癥有輸尿管損傷、輸尿管狹窄等。

3.輸尿管軟鏡取石術（FURS）

FURS 適用于輸尿管上段、腎盂腎盞結石，特別是腎結石經ESWL 治療無效的患者。余沁楠[8]指出，相比ESWL 治療，腎下盞結石患者應用FURS 治療，手術時間（38.94±7.6d）、住院時間（3.21±1.57d）短，手術成功率（82.8%）、結石最終清除率（94.8%）高，且并發癥（8.6%）少，但二者出血量相比無明顯差異。輸尿管軟鏡鈥激光碎石術與硬性輸尿管鏡手術在術前準備、術后處理方面較相似。從理論方面講，對腎盂腎盞結石可用FURS 治療，原位碎石為碎石方法，但對于腎下盞結石，取石方式可先用取石籃將結石移至上或中盞后，再行手術治療。碎石期間，宜順結石邊緣，逐漸碎石。將鈥激光調至低能高頻模式，能達到滿意的碎石效果，而對硬性高的結石宜選高能低頻模式，若碎石體積較大，則用結石籃取出。

4.經皮腎鏡取石術（PCNL）

PCL 具備技巧、技術、風險較高的特點，需使其流程根據標準化。為保證手術過程標準化，術者及其相關人員需接受系統性培訓，手術技巧需熟練操作。PCNL 是腎結石（直徑>20mm）、腎下盞結石（直徑>15mm）、輸尿管上段結石（結石>15mm）的首選治療方法，特別是鹿角型腎結石[9]。PCNL 穿刺部位：腎臟后組腎盞，穿刺路徑：腎盞穹窿部，通道大小：F16-F24，碎石工具：氣壓彈道碎石、鈥激光碎石、超聲碎石等，上述碎石更優勢和不足，需要根據患者實際情況進行合理選擇，以提高一次性穿刺成功率[10,11]。PCNL 并發癥有感染、出血、周圍臟器損傷，其中周圍臟器損傷與穿刺部位有關[12]。

5.腹腔鏡手術

近年來，隨微創術式的廣泛使用，傳統開腹手術使用頻率日漸降低，甚至某些醫院開腹手術取石術率僅在1%-5%之間，但這并不能代表開腹手術已無使用意義。比如，患者在決定接受手術取石，腹腔鏡手術取替開腹手術。腹腔鏡手術適用于ESWL或內腔鏡手術治療失敗的腎輸尿管結石患者、ESWL 或內腔鏡手術禁忌患者、無功能腎行腎切除術患者以及某些復雜結石患者等[13]。當前，臨床中，腹腔鏡手術主要包括：腹腔鏡輸尿管切開取石術、腎盂切開取石術、無萎縮性腎實質切開取石術等[14]。通常情況下，腹腔鏡手術轉開腹手術概率較低，并且手術路徑可選擇經腹膜外，還可以選擇經腹膜前入路。此外，患者接受取石術+輸尿管腎盂連接部成形術，亦可輔以軟鏡配合使用。王志鵬[15]表示，對患者開展泌尿系結石治療，治療效果顯著，且結石清除率高，能減輕患者痛苦，有利患者早日康復。

綜上所述，臨床中存在較多的治療方式，而且影響泌尿系結石治療因素較多，如：患者結石位置和大小、術者經驗、儀器配置等。若醫院尚未具有某設備、儀器、技術時，通常情況下術者可使用較熟悉、較常用的技術對患者進行治療，以保證患者生命安全。在微創手術開展早期，為保住手術順利進行，術者應接受相關的專業培訓，且在有關相關專業的指導下，逐漸開始實施微創手術治療，以最大程度提高臨床效果，降低相關并發癥的出現。并且，在開展微創治療前，還應做好一系列的準備工作，如：減輕疼痛感、提高腎功能、控制感染等。雖然說近年來微創手術治療已經日漸完善，但仍存在費用等問題。并且目前機器人微創術式已在泌尿系結石治療使用，但其應用還存在一定限度。總之，泌尿系結石治療的選擇中，需結合患者患者病情、結石位置、大小、成分、硬度等內容，選擇最佳的手術治療方案，將泌尿系結石微創治療的效果得到明顯提高。