剖宮產術后再次妊娠陰道試產的研究進展

文小雄

(柳州市婦幼保健院產科，廣西 柳州，545001)

剖宮產是為了解決難產、胎位不正等無法通過陰道自然分娩產婦而開展的一種新型分娩方式，但隨著其在產科的廣泛應用，多數分娩條件良好的產婦由于害怕分娩疼痛等原因選擇剖宮產術進行分娩，導致剖宮產率逐年上升[1]。而隨著社會人口老齡化發展，國家已全面開放二胎政策，導致剖宮產術后再次妊娠現象不斷增長，而剖宮產后易造成瘢痕子宮，術后再次妊娠子宮破裂、兇險性前置胎盤的發生率較高，對母嬰健康造成影響。因此在上世紀初為保障母嬰安全，國外有學者提出一次剖宮產，永遠剖宮產的理念，而隨著臨床醫療水平不斷提高，逐年發現可針對剖宮產術后再次妊娠孕婦給予陰道試產，且具有一定優勢[2]。對此臨床經相關研究發現剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率約為60%～80%[3]，而通過進行充分的分娩前評估將分娩過程中的相關風險排除，可有效增加剖宮產術后再次妊娠陰道試產成功率。因此目前剖宮產術后再次妊娠陰道試產已成為剖宮產術后再次妊娠孕婦除剖宮產外另一種可實行的分娩方式，本文現針對此進行綜述，內容如下。

1.剖宮產術后再次妊娠現狀

目前臨床針對剖宮產術后再次妊娠產婦可提供兩組分娩方式，分別為再次剖宮產及陰道試產，站在保障母嬰安全的角度來說，再次剖宮產是較為良好的選擇，可有效避免子宮破裂及新生兒缺血缺氧性腦病發生，但剖宮產術后存在較為強烈的疼痛，因此術后需持續佩戴鎮痛泵，導致孕婦無法及時進行母乳喂養，并且延長孕婦住院時間，給孕婦帶來較大的經濟負擔，同時也會給醫院資源分配造成較大的影響；雖然降低了子宮破裂及新生兒缺血缺氧癥的發生率，但臨床一些較為常見的產后并發癥發生率不可避免地被提高，如產后出血、盆腔粘連、產褥期感染等[4]。

2.剖宮產術后再次妊娠陰道試產的優缺點

與再次剖宮產不同，陰道試產產后疼痛較小，且由于產婦未進行手術，對機體造成的影響較小，術后可快速恢復且能夠盡早進行母乳喂養，產后相關并發癥的發生率也有所降低，同時也可降低再次妊娠時胎盤植入及前置胎盤的風險[5]。臨床針對兩組分娩方式的產后并發癥進行研究后發現[6]，產后出血、盆腔粘連、手術損傷、子宮內膜異位癥等多種產后并發癥的發生率，進行陰道試產的產婦發生率明顯低于再次剖宮產產婦。

但陰道試產同時也存在不可避免的缺點，如試產失敗可增加子宮不全破裂或子宮破裂的風險，且臨床發現，子宮破裂發生率與是否引產、引產的方式等之間存在直接影響，而子宮未破裂但試產失敗后轉為剖宮產術，可增加術后感染率。臨床有學者針對陰道試產完全子宮破裂及不全子宮破裂率進行研究發現[7]，進行再次剖宮產的孕婦完全子宮破裂及不全子宮破裂率分別為0%及0.5%，進行陰道試產的孕婦完全子宮破裂及不全子宮破裂率分別為2.3%及2.1%，雖臨床發生率較低，但在進行剖宮產術后再次妊娠陰道試產時仍需格外注意。

3.剖宮產術后再次妊娠陰道試產的條件及失敗因素

3.1 陰道試產條件

由于產婦的個人條件及初次妊娠剖宮產時對子宮造成的因素對陰道試產是否成功存在較為重要的影響，因此在進行試產前需對產婦進行充分的產前評估，主要要求產婦具備以下條件：①孕婦身體健康，無相關妊娠合并癥，且無陰道分娩禁忌癥；②首次妊娠進行剖宮產手術時，手術方法非古典式或切口為T形切口；③僅有一次剖宮產史，且為子宮線段橫形切口；④首次妊娠進行剖宮產的時間需與此次分娩時間之間相隔2 年以上，且相關指征消失；⑤無子宮破裂史；⑥醫院條件能夠支持剖宮產術后再次妊娠陰道試產進行[8]。

3.2 陰道試產失敗因素

年齡、體重及心理因素：從臨床相關高齡產婦分娩史來看，產婦的年齡與妊娠結局之間存在一定聯系，而剖宮產術后再次妊娠孕婦多數屬于高齡產婦范疇內，或已超過適齡年紀。通過年齡對分娩結局的影響來看，臨床有學者提出體重是否對分娩結局同樣存在影響并進行了相關研究后發現，當孕婦體質指數BMI>25kg/m2時，孕婦陰道試產的失敗率可增加，導致中轉剖宮產的概率明顯升高[9]。同樣，陰道試產成功率也可受到孕婦心理因素影響，臨床大多數患者在面臨手術時均會產生焦慮、害怕等不良情緒，該類情緒可增加手術應激癥的發生，對手術造成相關影響，而產婦在進行陰道試產時若存在較為嚴重的不良心理情緒可導致陰道試產失敗，并且可威脅新生兒生命安全[10]。

妊娠及胎兒因素：妊娠因素主要分為催產、引產及孕周，催產及引產可直接引發子宮破裂[11]。為此臨床學者選擇部分陰道試產產婦進行研究[12]，其研究結果表明未經過催產及引產的產婦子宮破裂率為0.4%，進行催產的產婦子宮破裂率為0.9%，使用前列腺藥物進行引產的產婦子宮破裂率為1.4%，從研究結果可發現，應用催產及引產可導致子宮破裂，從而增加陰道試產失敗率，影響母嬰生命安全。而孕周較長的產婦陰道試產成功率也較低，若孕周>40 周，可顯著降低陰道試產率，且臨床為減輕對新生兒健康造成的影響，并不支持提前終止妊娠，因此只可進行再次剖宮產[13]。

胎兒因素主要為胎兒體質量，一般來說，體質量較大的胎兒如臨床較為常見的巨大兒，極易導致難產，而針對難產產婦最為適宜的分娩方式則為剖宮產[14]。臨床學者針對胎兒體質量進行研究后發現[15]，體質量越大的胎兒，陰道試產成功率就越低，體質量<3500g 的胎兒，陰道試產成功率為75%，體質量>3500g 的胎兒，陰道試產成功率則更低，僅為50%左右。僅是對于單胎妊娠的產婦來說，胎兒體質量就直接影響陰道試產成功率，若孕婦為雙胎或多胎妊娠則不適宜應用陰道試產。

4.小結

選擇剖宮產作為分娩方式已是目前臨床產科較為常見的現象，但剖宮產對母體造成的損傷直接影響再次妊娠分娩方式的選擇，雖臨床產婦也可選擇進行再次剖宮術，但對產婦機體，經濟能力及社會造成的影響較大，產后也會帶來相應并發癥，因此臨床基于各方面考慮，針對剖宮產術后再次妊娠陰道試產的可行性進行相關研究，并作為本次綜述的基本依據。陰道試產能夠顯著降低孕婦產后出血率、縮短住院時間、減少相關產后并發癥發生，但臨床部分產婦不可進行陰道試產，若強行進行陰道試產可導致子宮破裂，因此在分娩前需進行風險評估，分娩時需禁止催產及引產，并針對孕周較長、胎兒體質量較大的孕婦不推薦進行陰道試產。為提高陰道試產成功率，降低子宮破裂率，產前評估是進行陰道試產不可或缺的一環。