探討冠心病左室舒張功能測定中心臟彩色超聲的診斷價值

王 進，姜小波，劉福娟

（東臺市人民醫院超聲科 江蘇 東臺 224200）

左室舒張功能不全會明顯增加左室射血分數（LVEF）保留的心力衰竭與心房顫動的發生風險，從而影響冠心病（CHD）預后[1]。左室舒張功能不全的出現往往先于收縮功能不全。心臟彩色超聲因其無創、便捷、經濟實惠、可重復性好等優點成為目前評價左室舒張功能的首選方法，在技術方面包括二維超聲心動圖、頻譜多普勒超聲心動圖、M 型超聲心動圖、組織多普勒成像技術、背向散射積分技術、聲學定量技術、彩色室壁運動技術、實時三維超聲心動圖等。本研究運用心臟彩色超聲評價CHD 患者的左室舒張功能。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020 年11 月—2021 年4 月我院收治的60 例CHD 患者作為CHD 組，均符合《中國經皮冠狀動脈介入治療指南》中關于CHD 的診斷標準，排除先天性心臟病、風濕性心臟瓣膜病、心肌病、心臟起搏器植入、急性心肌梗死、心房撲動、心房顫動、多發性大動脈炎、惡性腫瘤等患者。60例患者中男38 例，女22 例，年齡46～77 歲，平均年齡（66.09±7.69）歲，按有無左室舒張功能不全將其分為無左室舒張功能不全組（27 例）與有左室舒張功能不全組（33 例）。選擇同期60 例心功能正常者作為對照組，患者心臟結構及功能完全正常，室壁階段運動正常，其中男37 例，女23 例，年齡41～77 歲，平均年齡（64.83±9.02）歲，兩組年齡、性別比較差異無統計學意義（P＞0.05）。

1.2 方法

兩組均進行心臟彩超檢查，儀器為美國GE vividE9彩色多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2 Hz～4 Hz，患者取平臥位或左側臥位，先采用M 型超聲或二維超聲心尖四腔心切面、心尖二腔心切面采用雙平面法（改良Simpson）測量左室射血分數（LVEF）。心尖四腔心切面，取樣容積置于二尖瓣瓣尖水平，獲取滿意的二尖瓣血流頻譜，記錄E 峰值流速（E）、A 峰值流速（A），計算E/A 值。組織多普勒成像速度模式，二尖瓣環處側壁、室間隔獲取舒張早期最大速度e＇lat和e＇sep，取平均值e＇，計算E／e＇。胸骨旁短軸或心尖四腔心切面采用連續波多普勒測量三尖瓣最大反流速度（TVR）。心尖四腔心和兩腔心切面獲取左房最大容積，計算體表面積，用左房容積除以體表面積即得左房最大容量指數（LAVI）。所有指標均測量3～5 個心動周期，計算平均值。

1.3 統計學方法

采用SPSS 18.0 軟件，計數資料以率（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）表示，采用t檢驗，P＜0.05 表示差異有統計學意義。

2 結果

2.1 CHD 組與對照組心臟彩色超聲檢測指標比較

CHD 組與對照組LVEF 比較差異無統計學意義（P＞0.05），而E 峰、A 峰、E/A、e'、E/e'、TVR、LAVI 比較差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 CHD 組與對照組心臟彩色超聲檢測指標比較（）

表1 CHD 組與對照組心臟彩色超聲檢測指標比較（）

2.2 有無左室舒張功能不全患者心臟彩色檢測指標比較

有左室舒張功能不全組與無左室舒張功能不全組的LVEF 比較差異無統計學意義（P＞0.05），而E 峰、A 峰、E/A、e'、E/e'、TVR、LAVI 比較差異均具有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 有無左室舒張功能不全患者心臟彩色檢測指標比較（）

表2 有無左室舒張功能不全患者心臟彩色檢測指標比較（）

3 討論

左室舒張功能不全主要是因左室僵硬度增加，導致心肌松弛異常，左室充盈阻力變大，左心室舒張末壓增高所致[2]。心導管檢測是目前評價左心室舒張功能的“金標準”，但為有創操作，不能作為常規方法使用。心臟彩色超聲作為一種無創成像技術，容易被人們所接受，但心臟彩色超聲評價左室舒張功能需要審慎[3]。

二尖瓣血流頻譜E/A 是目前評價左室舒張功能最常用的指標，正常情況下E/A ＞1，出現E/A ＜1 則提示左室舒張功能不全，但隨著CHD 病情的發展，左室順應性降低，但是會出現偽正常充盈，此時E/A ＞1，呈假陰性，當出現限制性充盈時，甚至E/A ＞2[4]。本研究結果顯示，CHD 組E/A與對照組差異明顯，有左室舒張功能不全組E/A 明顯小于無左室舒張功能不全組，但兩組E/A 尚在同一范圍，難以區分正常與假性正常。可見，利用E/A 來鑒別有無左室舒張功能不全的價值有限。

組織多普勒是近年發展起來的一項評價左室舒張功能的新技術，可通過定量測定二尖瓣環收縮與舒張期的縱向運動而評價左室舒張功能，它的優點是可校正左心室松弛受損對二尖瓣E 峰流速的影響，且不依賴左前負荷估算左室充盈壓，可有效鑒別二尖瓣口血流頻譜的假性正常[5]。其中e'波可反映左室的松弛功能，通常隨年齡增長而減小，正常成年人的e'＞8cm/s。在二維超聲檢查CHD 患者顯示室壁運動無異常時，在組織多普勒上卻表現為e'減小，提示e'對左室舒張功能的改變更為敏感。本研究中CHD 組e'明顯小于對照組，且有左室舒張功能不全組的e'遠遠＜8 cm/s，無左室舒張功能不全組的e'＞8 cm/s，說明e'可較好地鑒別有無左室舒張功能不全。不過相比單獨e'評價，E/e'被認為對左室舒張功能的評價效能更準確。有研究表明[6]，E/e'與左室充盈壓呈正相關，可有效評價LVEF ＜50%CHD 患者的左室充盈壓。歐洲心臟病協會指出，E/e'＞14 是診斷舒張性心力衰竭的依據之一。不過E/e'的缺點是對于合并心包疾病、二尖瓣疾病、節段性室壁運動異常等患者的準確性降低，而且對于在8～14 區間的患者不能確定有無左室舒張功能障礙，需結合其他超聲指標診斷。本研究中CHD 組E/e'明顯大于對照組，且有左室舒張功能不全組的E/e'明顯大于無左室舒張功能不全組，但兩組的E/e'均＜14，提示有大部分左室舒張功能不全患者的E/e'＜14，此時單純依靠E/e'診斷易誤診。左室舒張功能障礙是導致左心房增大的重要原因之一，LAVI 是用體表面積標化的左心房容積，研究表明[7]，它可較敏感、特異地評價左室舒張功能，且與E/e'具有相關性。LAVI＞34mL/m2可預測出現左室舒張功能障礙。本研究中CHD組LAVI 明顯大于對照組，且左室舒張功能不全組的LAVI＞34mL/m2，明顯大于無左室舒張功能不全組。隨著舒張功能障礙的發生發展，受損的左心室松弛會累及右心室，并引發肺動脈高壓。TRV 可評估收縮期肺動脈壓，在無肺動脈疾病的情況下，TRV ＞2.8 m/s 提示左房壓增高，是一種間接估測左房壓的方法。本研究中CHD 組TVR 明顯大于對照組，且左室舒張功能不全組的TRV ＞2.8 m/s，明顯大于無左室舒張功能不全組。

綜上，E/A、e'、E/e'、TVR、LAVI 可比較敏感地區分CHD 患者與健康人之間的左室舒張功能情況，且多種超聲指標聯合診斷能夠更敏感、準確地發現左室舒張功能不全。