非致病菌對抗菌藥物合理選用的影響*

周義錄，車美瑤，張鑫宇，楊海玲

（1.四川省自貢市第一人民醫院，四川 自貢 643099； 2.四川衛生康復職業學院，四川 自貢 643000）

近年來，細菌耐藥問題日益嚴峻，耐甲氧西林金黃色葡萄球菌（MRSA）、耐碳青霉烯類抗菌藥物腸桿菌科細菌（CRE）、耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌（CRPAE）、耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌（CRABA）等均已成為醫院感染中較常見的多重耐藥菌。為遏制耐藥菌產生，提高臨床藥物治療的有效性，四川省自貢市第一人民醫院（以下簡稱為本院）2000年開始了對這4種多重耐藥菌的追蹤干預監控工作，安排專門的藥師負責，現已追蹤干預了1000多株多重耐藥菌，為臨床合理選用抗菌藥物起到了積極的指導作用。但選用藥敏報告中敏感藥物治療無效及未選用敏感藥物而治療有效的藥敏檢測報告數量較多，分析原因可能是定植菌和污染菌等非致病菌干擾所致，影響臨床合理選用抗菌藥物。本研究中對本院2020年度收集的特殊耐藥菌的藥敏報告及臨床藥物治療情況進行分析，探討如何識別和應對非致病菌藥敏報告，為臨床合理選用抗菌藥物提供參考。現報道如下。

1 資料與方法

選取本院檢驗科2020年上傳到“醫院感染信息管理系統”的MRSA，CRE，CRPAE，CRABA等232株特殊耐藥菌的藥敏報告，及藥師到臨床追蹤干預的臨床用藥記錄。參考2012年原衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用管理辦法》，2015年原衛生部頒發的《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，結合患者的體溫、白細胞計數、中性粒細胞、C反應蛋白、降鈣素原等指標及臨床癥狀變化，判斷藥物的有效性。按藥敏報告中選用及未選用敏感藥物治療后有效與無效的4個治療結果分類統計，其中選用敏感藥物治療無效及未選用敏感藥物而治療有效的報告可能是定植菌和污染菌等非致病菌產生的，因此判斷為非致病菌藥敏報告；再按痰、尿、分泌物、血液等標本的培養結果分類，統計出各種特殊耐藥菌在不同標本培養的非致病菌藥敏報告中的分布情況。

2 結果

共檢出各類耐藥菌標本988份，特殊耐藥菌共232株，其中非致病菌藥敏報告116例（50.00%），含藥敏MRSA 68例（58.62%）、CRABA 24例（20.69%）、CRE 20例（17.24%）、CRPAE 4例（3.44%）。詳見表1。不同標本非致病菌藥敏報告中特殊耐藥菌分布情況見表2。

表1 2020年藥敏報告中各類特殊耐藥菌病例藥物治療效果［例（%）］Tab.1 Drug treatment effect for cases of various special drugresistant bacteria in drug sensitivity reports in 2020［case（%）］

表2 不同標本非致病菌藥敏報告中特殊耐藥菌分布情況［例（%）］Tab.2 Distribution of special drug－resistant bacteria in drug sensitivity reports of non－pathogenic bacteria in various specimens［case（%）］

3 討論

3.1 規范標本操作管理，減少非致病菌藥敏報告

非致病菌藥敏報告率較高，勢必會因耐藥菌的藥敏報告誤導臨床醫師選用抗菌藥物，給臨床的藥物治療帶來不利影響。其中尤以痰、分泌物、尿等標本中分布較多，因痰培養、分泌物、尿培養在取樣時可能因操作不規范而易被污染［1－2］，說明本院非致病菌藥敏報告控制的關鍵在于標本管理。

規范標品采集：1）痰標本。大多由患者或其家屬自行采集，常采集不到咽喉深部的痰液。正確操作為取痰液前用清水漱口，清除口腔內的食物殘渣和部分雜菌，多次深呼吸后用力咳出深部痰液（至少3 mL）［3］；痰標本采集后應密封并盡快送檢、培養，否則應將標本密封后置4℃冰箱短時間保存，超過1周后不得使用［4］。本院痰液培養的非致病菌藥敏報告率較高，說明痰培養的操作規范性還有待提高。2）尿標本。大多需患者自行采集，如醫護人員對患者或其家屬交代不清，會造成采集方法錯誤［5］。規范操作為，采集尿標本前患者未使用抗菌藥物或停用抗菌藥物5 d，尿液應為在膀胱內存留6～8 h的晨尿，采集時先清潔外陰，然后取中段尿［5］。標本采集后應密封及時送檢，常溫下保存時間不超過2 h，4～8℃保存時間不超過24 h［6－7］。3）分泌物標本。采集前應避免局部使用抗菌藥物或進行消毒，同時分泌物與外界接觸極易造成污染，采樣分泌物時應規范操作。對于大多數開放的傷口，采集前應清洗傷口，減少非致病菌對檢驗結果的影響，標本采集后需在2 h內送檢，若不能及時送檢，可密封保存在4℃冰箱中，保存時間不能超過24 h［8］；本院MRSA非致病菌藥敏報告中分泌物標本最多，推測與取樣操作中被污染有關。

規范標本管理：藥師臨床追蹤的病例，發現非致病菌藥敏報告的發生率與檢驗操作過程密不可分，本院檢驗人員在操作過程中易出現如下錯誤。1）采集時間不合理。機體新陳代謝在不同時間段的活躍度不同，需根據需要在適當的時間段采集，不能在剛使用過抗菌藥物時采集標本，以免影響到細菌標本培養。2）送檢不及時。痰液、尿液、分泌物標本培養的標本均應在采集后2 h內送檢，并注意其保存條件。如時間過長，標本中的細菌數會發生改變，增加被污染的風險，影響藥敏培養結果［9－10］。因此，應加強培訓，減少因檢驗操作不當帶來的非致病菌藥敏報告，如出現異常應及時記錄上報，積極與臨床溝通，從而提高檢驗準確率［11］。

減少定植菌：細菌會從不同的環境中落到人體，可在人體某些部位定居、生長繁殖，這種現象稱為“細菌定植”。大多數定植菌無感染癥狀［12］，對人體無害，一般情況下無須使用抗菌藥物。如誤將定植菌當作致病菌，給患者使用不必要的抗菌藥物，則會增加患者的耐藥概率，影響原疾病的治療，延長住院時間。本院在臨床追蹤過程中發現，CRABA非致病菌藥敏報告耐藥菌病例中，8例患者均有重癥監護室（ICU）的住院史，CRABA是ICU的常見致病菌，患者經治療轉移到普通病房后，檢測出來的CRABA多為定植菌，定植菌也可發展成為致病菌，導致感染［13］。故醫務人員應嚴格遵守消毒隔離制度與手衛生制度，根據細菌檢測結果合理使用抗菌藥物［14］，以減少定植菌的產生，降低院內感染的風險。

3.2 正確識別非致病菌藥敏報告，確保合理選用抗菌藥物

看標本來源：由表2可見，尿、分泌物、痰培養被污染的概率依次增大，藥敏試驗檢測結果可信度依次降低，而血培養被污染的概率最小，藥敏檢測結果可信度最高。

看操作：了解標本是護士親自采集還是患者自行采集，護士采集標本藥敏試驗檢測結果可信度更高。

看患者住院史：如患者有ICU住院史，則出現定值菌可能性大，其中以CRABA最常見。

看培養出的耐藥細菌與患者感染癥狀特性是否一致：如不一致，是否有關聯，如既不一致也無關聯，藥敏試驗檢測報告結果可能為非致病菌所致。

看菌種及培養途徑：根據MRSA的分布特點［15］，細菌培養多為分泌物培養，采集過程中易污染，使其MRSA非致病菌藥敏報告率升高，選藥時應注意識別。

看藥物治療結果：當報告中敏感藥物治療無效或未選用敏感藥物治療有效時，說明藥敏試驗檢測的細菌與疾病癥狀變化相關性不大，雖有藥物濃度及穿透性影響療效的可能，但定植菌導致的藥敏結果可能性更大。

3.3 藥師積極跟蹤干預，指導臨床合理選用抗菌藥物

當藥師獲得特殊耐藥菌的藥敏報告時，可依據3.2項下識別方法，結合患者的癥狀及藥物治療效果判斷病菌屬性。如癥狀表現、感染部位與檢出菌的病理學特點一致，則判斷為致病菌引起，應按藥敏報告選用敏感的抗菌藥物；如不一致，則判斷為由非致病菌引起，應根據癥狀經驗性對癥用藥。藥師應積極追蹤耐藥菌藥物治療過程，如患者癥狀、體溫、血常規好轉，判斷藥物治療有效，則可繼續該藥物治療方案；若無效則根據病情變化指導臨床更換用藥方案，必要時再次進行細菌培養。