循證藥學干預兒童尿道下裂圍術期抗菌藥物預防性應用效果評價*

張 毅，孫建明，嚴 兵，蘇 琴

（昆明醫(yī)科大學附屬兒童醫(yī)院，云南 昆明 650228）

尿道下裂為常見先天畸形疾病［1］，發(fā)病率為0.8%［2］，目前唯一的根治方式為手術矯正［3］。嬰幼兒尿路感染的發(fā)病率相對較高，若反復感染，可能導致腎瘢痕，甚至會出現(xiàn)繼發(fā)性高血壓及慢性腎功能衰竭［4－5］。引起尿路感染的一個主要原因是尿道下裂術后并發(fā)細菌感染，圍術期抗菌藥物的合理應用是重要解決措施［6－7］，也是提高尿道下裂修復成功率的重要因素［8］。臨床尿路感染治療的抗菌藥物品種較多，包括頭孢唑林、頭孢呋辛、哌拉西林他唑巴坦、氧氟沙星、慶大霉素等，需在合理使用的同時減輕患兒家屬的經濟負擔，預防感染［9］。本研究中探討了循證藥學下圍術期預防性應用五水頭孢唑林對尿道下裂患兒術后細菌感染及康復時間的影響。現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：符合第10版國際疾病分類（ICD－10）標準并確診，擬行陰莖矯直術＋尿道下裂尿道成形術（陰囊成形術＋尿道口成形術）；年齡1～15歲；術前各項指標均正常，無引起全身多個系統(tǒng)或臟器病變的全身性疾病。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患兒家屬簽署知情同意書。

排除標準：術前1個月內有其他尿路侵入性操作；術前合并感染，如泌尿系統(tǒng)及肺部感染等；術前2周有抗菌藥物治療史；尿道下裂術后出現(xiàn)并發(fā)癥需再次手術。

病例選擇與分組：選取我院2019年7月至2020年7月收治的尿道下裂患兒176例，采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，各88例。觀察組患兒年齡1～15歲，平均（5.57±4.23）歲；平均體質量（25.25±5.26）kg。對照組患兒年齡1～15歲，平均（5.49±4.19）歲；平均體質量（25.37±4.96）kg。兩組患兒一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

兩組患兒圍術期均預防性應用注射用五水頭孢唑林（深圳華潤九新藥業(yè)有限公司，國藥準字H20060600，規(guī)格為每支0.5 g），于手術前0.5～1.0 h靜脈注射，單次劑量為50 mg／kg。觀察組患兒在此基礎上，制訂醫(yī)院尿道下裂圍術期抗菌藥物預防應用方案：1）采用循證藥學方法制訂尿道下裂的臨床路徑、感染控制管理規(guī)范及圍術期預防使用抗菌藥物方案。2）定期對治療團隊包括醫(yī)師及護士進行抗菌藥物預防性應用的原則及內容、無菌操作及滅菌技術、手術操作技巧、感控防范措施、術后護理等知識的培訓。3）定期對手術患兒的預防用藥方案、無菌操作技術、感染管理監(jiān)控、手術方法、術后護理等項目進行檢查、指導。

手術完成后，每天評估留置導尿管的必要性。當不再需要導尿管時應盡早拔除。發(fā)生尿路感染時，應及時更換導尿管，同時留取患兒尿標本，進行病原學檢測。

1.3 觀察指標

統(tǒng)計患兒圍術期預防性使用抗菌藥物后術中追加用藥情況，導尿管留置時間，術后切口細菌感染等并發(fā)癥發(fā)生情況，藥品不良反應發(fā)生情況，住院時間、抗菌藥物預防性用藥維持時間、住院費用及抗菌藥物使用費用。術后2周隨訪，觀察患兒排尿受阻、皮瓣血運、尿道憩室、尿道狹窄、尿路感染等術后并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學軟件分析。符合正態(tài)分布且方差齊性，計量資料以±s表示，行t檢驗；計數(shù)資料以率（%）表示，行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

表2 兩組患兒抗菌藥物預防性用藥維持時間、術后導尿管留置時間及住院時間比較（±s，d，n＝88）Tab.2 Comparison of maintenance time of prophylactic use of antibiotics，postoperative indwelling time of urinary catheter and length of hospital stay between the two groups（±s，d，n＝88）

表2 兩組患兒抗菌藥物預防性用藥維持時間、術后導尿管留置時間及住院時間比較（±s，d，n＝88）Tab.2 Comparison of maintenance time of prophylactic use of antibiotics，postoperative indwelling time of urinary catheter and length of hospital stay between the two groups（±s，d，n＝88）

組別觀察組對照組t值 P值抗菌藥物預防性用藥維持時間4.56±1.016.58±1.12－12.5650.001導尿管留置時間9.42±1.2511.62±1.32－11.3520.001住院時間9±1.3210±1.67－4.4040.001

2 結果

結果見表1至表3。兩組患兒術中均未追加用藥。

表1 兩組患兒尿路感染及不良反應發(fā)生情況比較［例（%），n＝88］Tab.1 Comparison of the incidence of urinary tract infection and adverse reactions between the two groups［case（%），n＝88］

表3 兩組患兒住院費用及抗菌藥物費用比較（±s，元，n＝88）Tab.3 Comparison of hospitalization expense and the cost of antibiotics between the two groups（±s，CNY，n＝88）

表3 兩組患兒住院費用及抗菌藥物費用比較（±s，元，n＝88）Tab.3 Comparison of hospitalization expense and the cost of antibiotics between the two groups（±s，CNY，n＝88）

組別觀察組對照組t值 P值住院費用9077.51±125.611009.10±210.23－73.9920.001抗菌藥物費用425.80±25.6817.13±39.6－77.8510.001

3 討論

3.1 圍術期抗菌藥物品種選擇

引起尿道下裂術后感染的污染菌主要有大腸埃希菌、變形桿菌、銅綠假單胞菌、陰溝腸桿菌等革蘭陰性桿菌及金黃色葡萄球菌等［10］。頭孢唑林對部分大腸埃希菌、奇異變形桿菌和肺炎克雷伯菌具有良好抗菌活性。傷寒桿菌、志賀菌屬和奈瑟菌屬對本品敏感。國外專業(yè)臨床實踐指南推薦頭孢唑林為經泌尿道的泌尿外科手術圍術期預防用藥［11］。《抗菌藥物臨床應用指導原則（2015年版）》推薦第1代、第2代頭孢菌素類（有循證醫(yī)學依據的主要為頭孢唑林、頭孢呋辛）或氟喹諾酮類［12］。本研究中所選五水頭孢唑林抗菌譜廣，對除腸球菌屬、耐甲氧西林金黃色葡萄球菌屬外的其他革蘭陽性球菌均有良好抗菌活性，肺炎鏈球菌和溶血性鏈球菌對本品高度敏感。五水頭孢唑林藥物溶液的穩(wěn)定性明顯優(yōu)于頭孢唑林［13］。循證醫(yī)學研究顯示，五水頭孢唑林作為圍術期預防性用藥的效果與頭孢唑林無明顯差異，但抗感染效果更佳；兩藥預防Ⅰ類切口手術感染的有效率無差異，均為100%［14］。

3.2 圍術期預防用藥時機及維持時間

手術預防用抗菌藥物一般應短療程使用，對常規(guī)擇期手術，頭孢菌素類推薦術前0.5～1.0 h給藥，即可保證手術部位暴露時局部組織中抗菌藥物達到足以殺滅手術過程中沾染細菌的藥物濃度。清潔－污染手術（Ⅱ類切口）和污染手術（Ⅲ類切口）的預防用藥時間為24 h，污染手術必要時預防用藥時間延長至48 h。過度延長用藥時間并不能進一步提高預防效果，且預防用藥時間超過48 h，耐藥菌感染概率增加［12］。本研究結果顯示，藥學、感控、護理等多學科干預后明顯減少了抗菌藥物的使用、縮短了住院時間。有研究表明，擇期手術術后繼續(xù)用藥數(shù)天甚至用藥到拆線并不能進一步降低手術部位的感染發(fā)生率［14］。兒童肝腎功能及免疫系統(tǒng)發(fā)育不成熟，自身防御能力不足，易受外界各種致病因素影響而導致切口易感染。《尿道下裂專家共識》［1］中未提及尿道下裂圍術期預防性用藥方案。

3.3 手術部位切口感染因素

手術部位切口感染主要的危險因素包括患者和手術兩方面。患者的主要因素包括年齡、營養(yǎng)狀況、基礎疾病、免疫功能、健康狀況等，手術的主要因素包括術前住院時間、備皮方式及時間、手術部位皮膚消毒、手術室環(huán)境、手術器械的滅菌、手術過程的無菌操作、手術操作技術、手術持續(xù)時間、預防性應用抗菌藥物等［15］。本研究中采用循證藥學方法，在尿道下裂手術決策中將臨床證據，臨床、感染管理、藥學和護理等專家的臨床經驗，以及患兒（家長）現(xiàn)狀和意愿相結合，制訂尿道下裂的臨床路徑、感染控制管理規(guī)范及圍術期預防性使用抗菌藥物方案，從圍術期抗菌藥物品種選擇、給藥方法、預防性用藥維持時間、手術期間無菌操作技術、術后護理等方面制訂了明確方案，同時進行全程化管控，并強化無菌操作原則，術前、術中、術后3個時段做好預防控制措施，極大地改善了患兒的術后感染情況［16］。

3.4 術后感染率及藥品不良反應

多項研究表明，尿道下裂術后切口感染是多因素共同作用的結果［17］，手術時間長是影響術后感染的獨立危險因素，因為手術時間延長會導致創(chuàng)面暴露時間延長，與細菌接觸的概率增加。這就需要醫(yī)護人員熟練掌握手術操作技巧及注意事項，在保證手術效果的前提下，提高效率，縮短手術時間，從而降低感染率。本研究中從患兒的角度來看，循證藥學用于指導抗感染藥物的預防性使用，不僅降低了手術部位的感染率和藥品不良反應發(fā)生率，同時還減輕了患兒家庭的經濟負擔。兩組患兒尿路感染和不良反應發(fā)生率無顯著差異，但在導尿管拔除時間、住院時間、預防性用藥維持時間及住院費用、抗菌藥物使用費用方面均存在顯著差異。

綜上所述，兒童尿道下裂圍術期抗菌藥物預防性使用是泌尿外科關注的重點和難點。尿道下裂患兒圍術期預防性應用五水頭孢唑林的同時通過循證藥學方法干預，可縮短患兒的住院時間，降低治療費用，并減輕患兒家庭的經濟負擔。