三級公立績效考核之病案首頁數據上傳現狀及干預措施分析

黃敏

(梧州市婦幼保健院,廣西 梧州,543000)

為落實《國務院辦公廳關于加強三級公立醫院績效考核工作的意見》，全面促進醫院的績效考核工作，保證績效考核數據的真實性及完整性，2018 年衛健委下發《關于啟動三級公立醫院績效考核工作的通知》，要求嚴格完善病案首頁數據的填寫及上傳工作[1-2]。病案首頁為控制病案質量的重要組成部分，能直接反應醫療機構的醫護人員的綜合素養。病案首頁可將整份病歷進行全面的概況，是信息最重要、最集中及最核心的部分，更是能客觀及真實的反映出醫療質量[3]。同時三級公立醫院績效考核非常重要的資源。本研究分析三級公立醫院績效考核之病案首頁數據上傳現狀及干預措施，綜述如下。

1.病案首頁數據上傳現狀

1.1 缺陷分類診療信息缺陷:醫生填寫錯誤包括（1）主要診斷填寫錯誤，如：病案首頁的主要診斷為冠狀動脈粥樣硬化心臟病，其他診斷為急性心肌梗死，應該將后者作為主要診斷；（2）漏填診斷，如2 型糖尿病合并急性胃炎，病案首頁漏填急性胃炎；（3）診斷錯誤，如：乙肝表面抗原為陽性，乙肝DNA定量檢查為陰性，肝功能顯示正常，病案中診斷填寫慢性乙型病毒性肝炎不準確，應填寫為乙型病毒性肝炎攜帶者；（4）診斷名稱錯誤，如：醫生診斷乳腺癌術后，實際患者為術后的第3 次化療，應診斷為乳腺癌術后化療；（5）主要手術選擇錯誤，如：患者首要診斷為子宮多發性平滑肌瘤，填寫的手術名稱為子宮病損切除術，其他手術為經腹全子宮切除術，應將后者作為主要的手術；（6）漏填手術名稱，如：宮腔鏡檢查+子宮內膜息肉切除術，病案首頁填寫為宮腔鏡子宮內膜病損切除術；（7）漏填操作名稱，如腰椎穿刺術等未在病案首頁中進行填寫；（8）藥物過敏史未在病案首頁進行填寫[4-6]。住院過程信息缺陷:(1)入院途徑錯誤，如：患者因臨產由120 送我院急診接受救治，病案首頁填寫的入院方式為“1 門診”，不符合患者的實際入院方式，應更改為“2 急診”；（2）入院時間錯誤，如：患者的死亡時間與出院時間不一致，死亡患者的出院時間應是臨床宣布死亡的時間；（3）離院方式填寫錯誤，如：患者自己要求出院并簽訂知情同意書，病案首頁離院方式填寫的為“1 醫囑離院”，應更改為“4 非醫囑離院”[7]。患者基本信息缺陷:(1)新生兒的出生體重填寫錯誤，如：漏填新生兒的出生體重；（2）出生日期及月齡填寫錯誤，如：病案首頁中填寫的出生日期與身份證號碼不同，年齡不滿一周歲的幼兒，未根據真實的月齡進行書寫；（3）姓名、住址填寫錯誤，如：姓名存在錯別字，家庭住址漏填或錯填，并非為患者來院時的現住址。其他缺陷:患者職業的填寫不符合國家標準的13 種職業，填寫醫師、護士及教師等，應歸類至專業技術人員，費用信息的費用類型不完整，總費用與實際的費用不一致，綜合醫療服務費等費用信息與結算發票中的數值不一致。

1.2 缺陷主要原因分析醫護人員方面:臨床醫師不夠重視對病案首頁的數據填寫，責任心不強，對于病案首頁的規范化書寫知識掌握不足，部分內容不知如何書寫，例如，主要診斷及手術方式的書寫錯誤，主要診斷是疾病診斷相關分類數據精確的基石，直接涉及到科室及醫師的個人利益。部分醫生沒有經過專業的崗前培訓，上級醫師無法及時將病歷進行審閱及修改。醫院管理方面:考核及處罰制度不夠嚴格，責任落實不到位，缺少專業的學習及培訓，病案首頁信息系統設置不完善等因素。病案科編碼員方面:編碼員多為非臨床醫學專業畢業生，對臨床醫學、解剖學、生理生化、內外科及組織胚胎學等知識儲備不足，導致對疾病診斷、病理、手術或操作理解錯誤造成的編碼錯誤。個別編碼員對疾病、手術分類知識不牢固，未能及時復習疾病分類及各類規則導致編碼錯誤。

2 干預措施

2.1 明確病案首頁填寫的責任分工病案首頁填寫的責任人包括醫生、財務人員、編碼員及信息人員。臨床醫生需填寫疾病的診斷及手術操作方式及名稱等診療信息，并對所填寫的內容承擔責任；財務人員要做好病案首頁住院費用的歸類，確保每筆費用的準確及清晰；編碼員要準確的編寫疾病的分類及手術操作編碼；信息人員要增加與臨床醫生的溝通，完善信息系統，滿足臨床的需求，確保數據的完整性及準確性。

2.2 完善信息系統建設，構建信息共享平臺，發揮作用對必填的項目設卡、增加填寫環節中數據自動糾錯和邏輯校驗等功能，加入提示，完善質控，降低漏填、錯填及缺項等填寫錯誤的現象發生。

2.3 加強疾病管理，提高診斷能力及技術水平加強臨床醫生對病案首頁規范化填寫的培訓及考核，使其熟練掌握病案首頁填寫原則，不定期對臨床醫生病案首頁填寫中的錯誤開展專題講座，針對出現問題較多的科室或個人實施針對性的講解，從根本上將病案首頁的填寫質量提升。

2.4 醫院要重視病案專業團隊建設加強對病案編碼員的專業知識培訓，使其能夠掌握各種編碼的書寫原則，拓寬知識范圍，定期對疑難雜癥實施科內的探討、學習，強化醫學教育，將疾病分類及手術操作編碼填寫的準確性提升，增加編碼員與臨床醫生的溝通，通過互相學習，從而將病案首頁的書寫質量提高。

2.5 建立健全病案首頁數據質控體系改善制度流程，強化質控，成立質控團隊，團隊包括醫務科、病案室、護理部、財務科及信息科等，通過將存在的問題實施持續改進，將質控結果納入科室績效，將病案首頁數據質量進行全面的提升。

3 小結

病案首頁為三級公立醫院績效考核指標數據的主要來源。病案首頁數據填報質量與醫院績效考核的結果有直接關系，因此，加強病案首頁質量控制，可將病案首頁數據質量顯著提高，確保病案首頁數據可完整性、準確性及及時的上報，從而可保障公立醫院績效考核的公平、客觀，可真實的反映出醫院的管理水平及醫療質量。