病案信息對醫學科研影響的研究進展

農瑞美

（靖西市人民醫院，廣西 百色，533899）

病案屬于記錄整個治療、護理過程中的重要資料，也是醫院檔案的關鍵部分，已被歸納為學術、科學研究和臨床經驗的知識庫[1]。除了全面體現醫療質量管理、醫護人員的業務素質，同時也是科研、教學、醫院信息管理不可分割的重要資料，屬于疾病、傷殘事故、醫療保險賠償的重要法律依據[2]。近年來，隨著醫療管理水平不斷完善，檔案信息研究已獲得諸多醫師乃至整個社會的關注，特別是在科研工作方面，其作用逐漸凸顯[3]。因此本文就病案信息，對醫學科研影響的研究，作一綜述。

1 病案信息的基本類型

病案信息在隨著醫學技術的發展，而變得多樣化，現階段以一類繁瑣的模式記錄著患者信息，其類型可歸納為文字型、圖像型、數據型、流程型以及多媒體型等。傳統紙質病案受到諸多因素的干擾，而限制臨床應用，如紙質病案占據空間較大、檢索管理效率極低，加之利用率低等特點，進而直接影響科研工作的發展[4]。而在臨床科研方面，病案的使用頻率逐漸增加，于時間使用上較為集中，且紙質病案查找起來較為困難，病案室人員無法第一時間提供關鍵信息，進而直接影響醫務人員開展科研的質量及效率，導致科研價值無法獲得合理利用[5]。故針對病案信息實施針對管理及完善，全面提高臨床開展科研效率顯得十分關鍵。近年來，隨著我國醫療管理技術水平不斷完善，最新研究發現，數字化病案管理，可有效規避既往紙質病案管理的局限性，為臨床科研提供準確、合理、科學的數據。提示，通過數字化病案電子病歷，完善病案信息管理，提高科研工作的效率，已成為病案信息的關鍵步驟[6]。

2 病案信息潛在價值

近年來，隨著病案管理工作逐漸過渡至信息化時代，特別是病案信息資料的建立，使病案信息潛在價值受到諸多學者的關注[7]。部分學者，通過管理屬性、醫學屬性、法律屬性三方面，探究其潛在價值，發現病案的醫學利用率，與醫學教研工作管理的質量呈正相關，特別在臨床科研中，需對大量病案中各類信息實施分組或組合似性分析，完善系統化病案研究，為信息開發奠定重要基礎[8]。而病案屬于醫院管理層對醫療質量判斷與完善的主要核查依據，也是醫療保險機構賠償的關鍵項目[9]。因此其潛在價值，可歸納為以下方面：（1）醫療價值：由于病案信息收集為第一手醫療資料，能夠全面評估醫療綜合技術水平，屬于醫療機構關鍵競爭力；（2）質量控制價值：由于病案記載著患者基礎資料、治療方案、診斷、進展、護理等方面信息，該類信息于醫院管理過程中可起到關鍵作用，故系統化、科學化利用，對強化醫療機構質量水平具有關鍵作用[10]；（3）法律價值：病案信息已成為規避醫療訴訟、糾紛的關鍵法律依據，也是醫療機構鑒定醫療事故的關鍵材料；（4）科學價值：病案信息可歸納為患者病情變化、各項檢查、醫護人員對患者處理過程以及患者知情狀況等信息，特別是罕見疾病、疑難雜癥診療，為臨床提高診療技術和科學研究，奠定重要科學價值[11]。

3 病案信息在醫學科研中地位

相關研究證實，病案信息資料，對醫學科研撰寫專著、立項、發表科研論文以及科研成功申報等科研，均起到關鍵作用[12]。現階段，臨床研究成果可歸納為個案報送、病案分析、試驗病案對照研究。而病案信息對科研工作，不僅僅局限于科研及論文的撰寫，也是科研課題申報前所必需的關鍵資料，更是證明臨床醫學科研成果的重點依據。特別在臨床醫學研究和應用方面課題，病案信息可為確定課題研究目標、制定可行性方案提供關鍵數據。同時病案信息利用率，能夠于一定程度上與臨床科研活動活躍程度存在密切聯系。廣東醫學院對2003—2005 年，共獲市級以上科研立項522 項，其中具有399 項，通過病案資料，占64.96%，獲市級以上科研成功為26 項，其22項選擇了病案資料，占84.61%[13]。提示病案利用率與科研產出呈正相關，而病案利用率則有賴于病案信息數字化資料的使用及建立。相關研究發現，將歷史病案數字化，通過信息模式儲存資料，共享平臺數據庫內，結果發現，數字化閱覽，能夠滿足多名用戶閱覽，全面事項資料共享，強化病案信息利用率[14]。進一步說明病案是開展臨床科研的基礎，全面強化病案信息對臨床科研的支持力度，進而為臨床科研的發展奠定關鍵基礎。

4 小結

病案信息對醫療科研的干擾，隨著對病案信息的深入研究，已逐漸全面凸顯，加之病案信息屬于醫療機構關鍵資料，對其實施提取加工，并通過科學化方案對醫療科研工作的開展奠定重要基礎。但病案信息的開展，其研究屬于一個復雜、繁瑣的系統工程，因此有待進一步探究。