心房顫動(dòng)患者的腦卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估及危險(xiǎn)因素的最新進(jìn)展

魏言昭 唐艷紅

(武漢大學(xué)人民醫(yī)院心內(nèi)科 武漢大學(xué)心血管病研究所 心血管病湖北省重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，湖北 武漢 430060)

心房顫動(dòng)(房顫)是最常見(jiàn)的心律失常之一，房顫患者的卒中發(fā)生率為5%，有14%的卒中事件由心源性因素引起，超過(guò)50%心源性栓塞源自房顫[1-2]。瓣膜性房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)為17%，是抗凝治療的絕對(duì)適應(yīng)證，無(wú)需進(jìn)一步行卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，而非瓣膜性房顫則根據(jù)CHA2DS2-VASc得分判斷是否給予抗凝治療。房顫造成血栓生成是內(nèi)皮細(xì)胞損傷、炎癥和氧化應(yīng)激損傷的總和，是局部結(jié)構(gòu)、全身狀態(tài)和血流動(dòng)力學(xué)的共同作用。房顫造成的卒中預(yù)后差，致死率高，一般房顫患者癥狀發(fā)作時(shí)間達(dá)到48 h即可形成血栓，復(fù)律后72 h內(nèi)仍處于卒中高危期，復(fù)律后仍需抗凝。中國(guó)有48.8%的房顫患者抗凝充足。CHA2DS2-VASc評(píng)分0分和1分人群的整體年卒中發(fā)生率分別為1.09%和1.71%，而從統(tǒng)計(jì)學(xué)出發(fā)，高于1%的群體卒中發(fā)生率則應(yīng)啟動(dòng)抗凝治療。另有研究也證實(shí)20%～30%房顫合并卒中患者CHA2DS2-VASc評(píng)分為低危。由于無(wú)癥狀房顫不納入統(tǒng)計(jì)口徑，實(shí)際房顫合并卒中的概率可能更高。CHA2DS2-VASc評(píng)估因素來(lái)源單一，若結(jié)合臨床病理特征、生物標(biāo)志物和高危基因檢測(cè)，將更好地識(shí)別“真正卒中高危”人群。

1 基于CHA2DS2-VASc的評(píng)估方法

相較于最初的CHADS2，CHA2DS2-VASc大幅增加了高危患者的檢出率，但預(yù)測(cè)能力尚不足(C指數(shù)<0.7)。保留CHA2DS2-VASc主體的改良版本則較原版本統(tǒng)計(jì)效力有著部分提高。

1.1 R2CHADS2

R2(renal risk)指腎病風(fēng)險(xiǎn)。腎小球?yàn)V過(guò)率<60 mL/(min·1.73 m2)的患者房顫發(fā)病率遠(yuǎn)高于一般人群[3-4]。臨床需考慮腎功能不全導(dǎo)致抗凝藥物蓄積，應(yīng)合理調(diào)整劑量。腎病風(fēng)險(xiǎn)嚴(yán)重的單危險(xiǎn)因素結(jié)合HAS-BELD出血風(fēng)險(xiǎn)患者應(yīng)盡量抗凝治療，R2CHADS2在合并至少兩個(gè)卒中風(fēng)險(xiǎn)因素的情境下預(yù)測(cè)效力優(yōu)于CHA2DS2-VASc評(píng)分[5-7]。

1.2 P2-CHA2DS2-VASc

P2指異常P波軸(P-wave axis，PWA)，是反映除極化期心房電軸方位的心電圖指標(biāo)，與心房的結(jié)構(gòu)和功能有關(guān)。若PWA未處于正常區(qū)間，卒中風(fēng)險(xiǎn)增高。P2-CHA2DS2-VASc對(duì)評(píng)價(jià)對(duì)象無(wú)特殊要求，應(yīng)注意使用長(zhǎng)時(shí)程心電圖作為參考[8]。

2 卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估的非CHA2DS2-VASc方法

2.1 GARFIELD-AF評(píng)分

GARFIELD-AF評(píng)分對(duì)非瓣膜性房顫患者卒中患病風(fēng)險(xiǎn)和全因死亡風(fēng)險(xiǎn)的預(yù)測(cè)能力優(yōu)于CHA2DS2-VASc，尤其在高危(CHA2DS2-VASc>4分)和低危人群(CHA2DS2-VASc<2分)的表現(xiàn)好于CHA2DS2-VASc評(píng)分[4]。GARFIELD-AF評(píng)估相對(duì)繁瑣，應(yīng)用華法林抗凝的患者中，其預(yù)測(cè)效果并不差于CHA2DS2-VASc。

2.2 ABC評(píng)分

ABC評(píng)分重視生物標(biāo)志物水平對(duì)卒中預(yù)測(cè)的價(jià)值。年齡、卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史、N末端腦鈉肽前體以及高敏心肌肌鈣蛋白I對(duì)卒中預(yù)測(cè)的區(qū)分度和一致性均好于CHA2DS2-VASc，即使刪除卒中/短暫性腦缺血發(fā)作史(ABC評(píng)分中權(quán)重最高的危險(xiǎn)因素)，ABC評(píng)分的風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)能力依舊顯著好于CHA2DS2-VASc，針對(duì)低危患者(年卒中發(fā)生率<1%)，ABC評(píng)分是比CHA2DS2-VASc更靈敏的預(yù)測(cè)模型[2]。

2.3 ATRIA評(píng)分

ATRIA評(píng)分額外對(duì)既往卒中史和年齡重新加權(quán)。ATRIA評(píng)分的統(tǒng)計(jì)學(xué)C值顯著高于CHA2DS2-VASc，尤其在預(yù)測(cè)致死性卒中事件上ATRIA評(píng)分的表現(xiàn)更好[9]。然而ATRIA評(píng)分在識(shí)別卒中低危患者的表現(xiàn)相對(duì)欠佳，ATRIA評(píng)分低危組的年卒中發(fā)生率為2.9%，遠(yuǎn)高于CHA2DS2-VASc低危組1.7%的年卒中發(fā)生率。

2.4 房顫基因風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分

目前已發(fā)現(xiàn)了超過(guò)113個(gè)單核苷酸多態(tài)性與卒中存在強(qiáng)相關(guān)性[10]。房顫卒中風(fēng)險(xiǎn)基因評(píng)分(atrial fibrillation gene risk score，AF-GRS)包含其中12個(gè)(或10個(gè))效應(yīng)量最高的單核苷酸多態(tài)性。AF-GRS分級(jí)的有效預(yù)測(cè)周期長(zhǎng)，對(duì)于無(wú)臨床癥狀的隱匿性卒中的篩選效果較好，可評(píng)價(jià)15年內(nèi)的卒中風(fēng)險(xiǎn)水平。目前大多數(shù)評(píng)分均缺乏長(zhǎng)期評(píng)估的準(zhǔn)確性[10-11]。房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的適用特征見(jiàn)表1。

表1 房顫患者卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分的適用特征

3 其他重要卒中風(fēng)險(xiǎn)因素

3.1 房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間

持續(xù)性房顫的心房血泵功能較陣發(fā)性房顫更差，血流淤滯及內(nèi)膜改變更明顯，血栓形成與脫落的機(jī)會(huì)更大。若房顫發(fā)作持續(xù)時(shí)間>48 h，1年內(nèi)卒中風(fēng)險(xiǎn)可增加至偶發(fā)性房顫患者的2倍，尤其是左心耳血栓形成的概率大大增加。房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間是重要的卒中風(fēng)險(xiǎn)因素，如果房顫發(fā)作的持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，長(zhǎng)期來(lái)看即使復(fù)律后也并不意味著卒中風(fēng)險(xiǎn)更低，仍需堅(jiān)持抗凝治療[12-13]。

3.2 左心房?jī)?nèi)徑

左心房?jī)?nèi)徑是心房重構(gòu)的重要指標(biāo)[14]，但三維空間下超聲指標(biāo)左心房?jī)?nèi)徑反映左心房重構(gòu)的真實(shí)情況的獨(dú)立性不高，易受其他因素的影響，需醫(yī)師借助自身經(jīng)驗(yàn)，再使用左心房?jī)?nèi)徑指導(dǎo)是否抗凝治療[15-16]。若不伴隨其他重要風(fēng)險(xiǎn)因素，單純左心房?jī)?nèi)徑異常并不建議作為抗凝治療的依據(jù)。

3.3 左心耳形態(tài)

有90%的心源性卒中的栓子來(lái)源于左心耳，左心耳分葉越多，卒中風(fēng)險(xiǎn)越高，也有學(xué)者認(rèn)為應(yīng)使用心耳分葉數(shù)目區(qū)分其復(fù)雜程度[17-18]。CHA2DS2-VASc 0～1分的低危群體中左心耳形態(tài)的預(yù)測(cè)效力最高，在判斷左心耳形態(tài)與卒中風(fēng)險(xiǎn)時(shí)無(wú)須考慮心耳容量[19-20]。

4 特殊類(lèi)型房顫合并卒中及其處理策略

4.1 亞臨床房顫的卒中

亞臨床房顫的實(shí)際發(fā)生率高于癥狀性房顫，但卒中風(fēng)險(xiǎn)比一般性房顫低，且癥狀隱匿[21]。年齡>65歲，CHADS2≥1分，發(fā)作時(shí)間>24 h或雖發(fā)作失常<24 h但同時(shí)存在其他高危因素如近期有卒中史的亞臨床房顫患者，須長(zhǎng)期口服抗凝藥物[22-23]。

4.2 房顫合并非心源性卒中

約1/3的房顫合并卒中為非心源性卒中，共分為四類(lèi)：確定的心源性卒中、疑似心源性血栓(cardiogenic embolism，CE)、疑似腔隙性腦卒中和疑似血管粥樣硬化性腦卒中[24]。口服抗凝藥物對(duì)CE效果好，但對(duì)非CE效果不穩(wěn)定。阿司匹林預(yù)防非CE卒中的效果優(yōu)于華法林，華法林預(yù)防CE卒中的效果優(yōu)于阿司匹林。腔隙性腦卒中患者卒中復(fù)發(fā)率較高，應(yīng)注意血管病變導(dǎo)致的卒中患者口服抗凝藥物造成出血的情況較常見(jiàn)，抗血小板治療造成出血情況較多。不推薦經(jīng)典的抗血小板藥和抗凝藥物聯(lián)用，易發(fā)生出血事件[25]。

5 研究展望和總結(jié)

合理的抗凝措施是預(yù)防卒中的重要手段，在中國(guó)，對(duì)房顫的治療普遍抗凝嚴(yán)重不足。CHA2DS2-VASc評(píng)分<2分的患者占總房顫人數(shù)的21.7%，卒中發(fā)生率為5%～7%，其中50%以上的患者未經(jīng)任何抗栓治療[17-18]。CHA2DS2-VASc單一模塊的評(píng)估已無(wú)法適應(yīng)目前越來(lái)越復(fù)雜的臨床情境。而過(guò)分復(fù)雜的評(píng)分往往會(huì)增加誤差的可能性，故不提倡過(guò)分增加卒中的風(fēng)險(xiǎn)因素。在控制權(quán)重因素總數(shù)的前提下，若一個(gè)指標(biāo)不足以反映某個(gè)特定的風(fēng)險(xiǎn)源情況，則可考慮“一攬子指標(biāo)”多維評(píng)估，做到“因人制宜”。值得注意的是，房顫與卒中互相影響，臨床上也需注意卒中患者的房顫負(fù)荷升高風(fēng)險(xiǎn)[26]。

利益沖突不存在任何利益沖突。