間歇性胃管置管鼻飼聯合神經肌肉電刺激治療老年帕金森病吞咽障礙的研究進展

林俊良

（廣西壯族自治區江濱醫院，廣西 南寧，530000）

帕金森病（PD）是常見于中老年人的神經系統變性疾病之一，自1817 年James Parkinson 首次描述以來，尤其是隨著人口老齡化的出現，PD 發病率呈上升趨勢，據統計到2030 年全球PD 患者數量高達900 萬（1），我國≥65 歲人群的PD 患病率為1700/10 萬，且隨年齡的增長持續升高（2）。消化系統運動功能的系統是PD 常見的主要的并發癥之一，其中吞咽功能障礙是PD 消化系統運動紊亂的主要表現，其發生率為11%-87%不等（3），近一項譽萃分析顯示，PD 患者客觀存在口咽部吞咽障礙的發生率高達82%（4）。晚期患者發生率甚至可達100%，且隱匿性吞咽障礙占比較高。由于PD 伴吞咽功能障礙的病因和發病機制復雜，至今在臨床上尚無特效療法，而營養支持療法和中醫藥療法具有一定的優勢，來文將有關資料作一綜述。

1.PD 吞咽障礙的危害性

流涎，進食困難嗆咳是吞咽障礙患者的具體臨床表現，對患者的生活質量帶來較大影響。目前認為，PD 患者吞咽障礙的導致藥物攝入不足，營養不良，脫水和繼發性肺炎等多種并發癥，大大增加了PD 患者的死亡風險，其中繼發性風險是導致PD 患者死亡的重要原因。另外，合并吞咽障礙的PD 患者更易出現焦慮，抑郁等情緒心理方面的問題，影響患者的生活質量。總之，PD 患者吞咽障礙的危害性在于三個方面，一是該類患者在吞食食物時存在著將食物吸入氣管內的可能性，一旦這種情況發生會增加繼發性肺炎發生的可能性，出現次數多了就會導致肺部感染，甚至有時還會致使患者出現呼吸衰竭或死亡。一是當患者食用部分不易分解食物時還有可能發生機械性窒息情況，致使患者心跳停止。三是由于營養攝入量不足，也會使患者身體健康受到嚴重損害。可見，吞咽障礙對帕金森病患者安全及預后生活質量有著直接影響。

2.PD 吞咽障礙的發病機制

業已證實，引起PD 的原因是由于腦干黑質致密帶多巴胺能神經元脫失和紋狀體軸突末梢多巴胺的耗竭，以及迷走神經運動背核乙酰膽堿能神經元的減少等。其發病機制尚未十分明確，但有研究顯示該病是由中樞性因素和周圍性因素共同作用形成的，即與吞咽中樞和外圍神經肌肉受累的多巴胺能和非多巴胺能機制受損有關。文獻指出（5），患有吞咽障礙的PD 患者其中樞膽堿能活性會有所降低，即該類患者受中腦黑志多巴胺的作用，會導致神經元丟失和路易小體的形成，可見多巴胺能機制對PD患者吞咽障礙的發生有著重要的作用。此外，晚近有學者發現，當α-突觸核蛋白沉積存在于PD 患者與咽喉肌相關神經軸突內與神經肌肉變化位置時，這時其咽喉感覺神經都會隨有該蛋白物質的沉積，從而導致吞咽障礙間歇更加明顯。

3.PD 吞咽障礙的診斷與評估

吞咽障礙在我國日益得到重視，臨床多集中于腦卒中患者出現的吞咽障礙，但對帕金森患者則關注較少。提示對吞咽功能損害程度進行及時的客觀評估，對PD 吞咽障礙患者至關重要。目前臨床上對吞咽障礙的評估，主要包括篩查（洼田飲水試驗），臨床功能評估（標準吞咽功能量表，吞咽功能臨床評估表）和儀器評估（VFSS、纖維內鏡吞咽功能檢查、肌電圖、超聲檢查）等四個方面，其中吞咽X 線熒光透視檢查（VFSS）被認為是診斷PD 吞咽障礙的“金標準”。目前學術界公認的有效篩查工具是吞咽障礙問卷和慕尼黑PD 吞咽障礙測試問卷（6）。

4.PD 吞咽障礙的診療康復

PD 伴吞咽障礙的治療方法較多，包括藥物治療，手術治療和吞咽康復技術等，目的在于改善吞咽肌肉運動的速度和協調性，加強吞咽器官的感知的能力以及氣道保護能力，幫助患者能安全而充分地攝取足夠的營養水分，減少流涎，改善吞咽功能。然而藥物治療的療效有限且不良反應較大，而手術治療PD 吞咽障礙的臨床研究仍處于探索階段，因此對其進行精準評估，診斷及康復治療具有挑戰性。近年來隨著中醫的整體觀，辨證辨病相結合和經絡腧穴等理論研究的深入，綜合康復技術和中醫法協同治療PD 吞咽障礙已顯示出一定的優勢。

4.1 間歇性口腔胃管進食法臨床上也稱為間歇性胃管置管鼻飼，是一種新改良的進食法，是指在患者進食前持胃管經口腔插入食管下段，注入流質飲食，液體或藥物完成后立即拔管的營養供給者，呈間歇性，其在臨床應已獲得認可。何曉玲等（7）比較了間歇性口腔胃管進食法和常規胃鼻法的效果，結果顯示前者插管后心率加快次數明顯低于后者，插管耗時短于后者，首次置管成功率及患者接受度均高于后者，且誤吸及吸入性肺炎發生率明顯低于后者，出院時前者吞咽功能恢復效果高于后者，差異均有統計學定義（P＜0.85）。楊婷等（8）研究也得分類化人結果，提出間歇性口腔食管進食法的降低PD 吞咽障礙患者吸入性肺炎發生率，有效改善患者吞咽功能，口腔提高患者舒適度。可見該法不僅是一種改進食代替手段，也是一種改善吞咽功能的方法之一，有望成為替代留置胃管進食的一種手段。

4.2 神經肌肉電刺激該法是利用吞咽障礙訓練儀的低頻脈沖電流刺激，從而幫助肌肉群產生較為明顯的擴張和收縮，最終改善咽肌協調性，使進食更加容易，并有效預防咽部肌肉的廢用性萎縮，幫助恢復吞咽功能。已有文獻報道（9）表面神經電刺激有助于恢復舌骨-喉復合體上抬運動控制，延緩肌肉萎縮以及改善局部血供。然而該方法僅作為吞咽障礙診療的輔助手段，其效果尚缺乏更多資料的佐證。

4.3 重復經顱磁刺激（rTMS）是一種中樞性電磁刺激新型技術，已成為近年來治療語言和吞咽功能行之有效的非侵入性康復訓練及神經調節方法。聯合低頻脈沖刺激治療PD 吞咽障礙患者，改善率達95.56%，優于單純的低頻脈沖電流刺激組（80.0%），診療效果明顯提高。林春等（10）采用經顱直流電刺激（tDcs）治療PD 吞咽障礙患者，顯示器安全性高于rTMS，極少有誘發癲癇的風險，但仍需更多的臨場研究證實。

4.4 其他方法吞咽功能訓練和代償性訓練已成為吞咽康復技術的需要組成部分，前者通過感覺運動訓練技術，呼氣肌肉強度訓練及發音治療，從而增強患者對吞咽協調性的自主控制，減少誤吸風險。后者則是通過加強喉上抬的動作及咽部肌群的力量使食管下段括約肌開放，誘發和強化吞咽反射，達到改善吞咽功能的目的。王瑩等（11）采用shaker 訓練法聯合攝食訓練治療PD 吞咽障礙患者，收獲較好療效，能明顯提高患者生活質量，減少誤吸。研究顯示，加強攝食前和攝食訓練有助于PD 吞咽功能的改善。此外，中醫方法治療PD 吞咽障礙的效果顯著，包括針灸治療，刺血療法、穴位注射及中藥的內服和外用治療等，已成為臨床治療PD 吞咽障礙的獨特的方法。

綜上所述，老年帕金森病吞煙障礙的的治療已取得了長足的進步，然而目前的治療多以單一方法治療為主，缺乏大宗雙盲研究資料，相信隨著老年帕金森病吞咽障礙發病機制研究的深入，多種方法聯合治療老年帕金森病吞咽障礙將成為今后臨床研究的重點和熱點。