慢性心力衰竭合并心房顫動的治療進展

陳祥文

（廣西鳳山縣人民醫院，廣西 河池，547699）

相關數據統計，慢性心力衰竭（CHF）發病率為0.09%，出院后3 年病死率可達到30.0%，出院后5 年死亡率為60.0%[1]。而心房顫動（簡稱為房顫）屬于CHF 常見并發癥之一，該癥狀可直接加重CHF 患者病情惡化，危及預后效果。研究發現，CHF主要由心臟結構異常、心臟產生功能缺失，而造成心室過度充盈、射血功能損傷的臨床綜合征，由各類心功能惡化、心血管疾病所造成，以神經內分泌、循環功能異常、左心室代償性肥厚為主要臨床特征，臨床癥狀可表現為乏力、呼吸困難等[2]。近年來，隨著我國醫療水平不斷完善，對CHF 研究逐漸深化，發現心肌重構屬于心力衰竭、發展分子細胞學基礎。同時神經體液內分泌系統，在CHF 期間可發揮重要作用，各類因素所造成腎素-血管緊張素-醛固酮系統與交感神經系統興奮性上升，使內源性神經內分泌與細胞因子逐漸激活，造成心肌重構速度上升，心肌損傷也隨之惡化，最終造成CHF 病情進展[3]。因此為CHF 合并房顫患者提供針對性治療方案，積極穩定臨床癥狀，規避病情惡化顯得十分關鍵。而目前臨床針對該疾病尚無統一治療措施，治療結局存在一定不同。鑒于此，本文分析CHF 合并房顫的治療進展，現綜述如下：

1 CHF 合并房顫發病機制

近年來，隨著我國逐漸步入老年化社會，冠心病、高血壓等心血管疾病發病率逐漸增加，使CHF 發病率也隨之上升[4]。而CHF 合并房顫的并存，互為因果，因快速心室可直接反映經細胞外基質重塑效果、鈣通道異常、心肌缺血等造成擴張型心肌病。同時心室節律異常、心房收縮功能降低，可造成心排血量急劇下降，進而誘發不同程度的CHF，而心房代謝性、心肌細胞死亡再次增加，可直接增加心房顫動風險性，產生惡性循環，導致CHF 合并心房顫動患者死亡率明顯升高[5]。

2 西醫治療

2.1 心臟再同步化治療近年來，CHF 合并房顫治療模式，逐漸從生物力學，過渡至神經體液，目的以穩定患者病情為主，而多數實施對癥藥物治療，終末期CHF 患者預后效果仍存在一定不足，故探究針對性、科學性治療措施顯得十分關鍵[6]。而心臟再同步化治療已在臨床得到廣泛應用，該方案起源于20 世紀90 年代，屬于CHF 治療的首選及里程碑，該措施不僅能夠穩定室間、房室與室內的同步性，還有效強化心臟功能，進而明顯穩定機體心功能[7]。研究發現，心臟再同步化治療質量，直接取決于心臟是否取得顯著雙室起搏，并改善生理起搏，房顫患者房室同步性喪失，重建房室協同起搏難度系數較高，且伴有不穩定快速心室率風險，即便制定起搏心率，二者可相互干擾，仍造成治療失敗，而在房室結消融術中，通過穩定心率替代房顫動律，能夠強化心臟在同步化治療作用[8]。

2.2 導管消融治療近年來，隨著我國醫療水平不斷完善，導管消融已在CHF 合并房顫中得到廣泛應用，且獲得諸多醫師青睞。研究發現，抗心律失常藥物配合射頻消融技術，屬于CHF合并房顫首選治療措施，與單一抗心律藥物治療相比較，聯合治療能夠有效強化左心功能，穩定心功能，且遠期療效顯著，具有極高的轉復成功率[9]。研究發現，導管消融主要通過部分持續性房顫合并CHF 患者轉復竇性心率，導管消融治療療效未依賴任何抗心律失常藥物，進而能夠規避因口服抗心律失常藥物，而誘發不同癥狀[10]。研究發現，左心房內消融程度增加，可誘發一定風險性，如心臟壓塞、腦卒中等不良事件，因此需依據患者病情狀況，在確保安全狀況下，通過導管消融技術，促進其恢復竇性心率[11]。相關學者證實，射頻消融術與非射頻消融術相比較，前者能夠有效穩定CHF 合并房顫患者左心房內徑、射血分數、左心室舒張末期內徑，進而充分說明射頻導管消融術治療效果顯著，可取得滿意治療療效[12]。

2.3 抗凝治療研究發現，CHF 患者受到血液瘀滯，且伴有促凝因子的激活，加之CHF 患者伴有心房顫動，進而直接增加血栓栓塞發生風險，故予以對癥抗凝治療，積極規避血栓發生風險顯得極為重要[13]。而不同臨床風險因素，可直接增加CHF 患者抗凝治療期間出血風險，故在抗凝期間，需對其實施出血風險判斷具有關鍵作用。歐洲心臟節律協會、加拿大心血管指南，推薦HAS-BLED 評分，判斷患者出血狀況，其中≤2 分出血風險較低；≥3 分出血風險較高[14]。但臨床發現，選擇該評分系統作用，尚未提示出血風險較高患者，不可使用抗凝治療，而是協助醫師全面掌握患者出血風險度，進而能夠對癥治療，謹慎干預，及時采取針對性措施，降低出血風險。研究發現，抗凝藥物可歸納為維生素K 拮抗劑、新型口服抗凝兩類藥物，其中華法林屬于雙香豆類抗凝劑，主要對抗機體內維生素K 阻斷凝血因子羥基化，進而獲得抗凝效果，能夠應用于心房顫動患者腦卒中預防。但臨床研究發現，該藥物受到多類因素的干擾，如飲食、藥物，使合并肝腎功能衰竭患者凝血功能波動程度極大，進而易誘發不同程度的并發癥，因此需嚴格檢測華法林抗凝治療患者的凝血功能，進而全面規避出血性風險。同時該研究發現，持續長期治療患者需面對較高費用，進而直接降低其依從性，限制該藥物的普及。而新型口服抗凝藥物使用期間，無需監測凝血功能，且治療劑量依據患者腎功能、年齡以及腎功能等狀況，實施合理調整，積極規避血栓栓塞，具有較高的安全性。伐沙班屬于一類新型抗凝藥物，該藥物主要利用抑制Xa 因子，而發揮充分作用，且對血小板干擾極小，抗凝作用表現為：利用阻斷凝血酶原生產的級聯放大反應，終止凝血瀑布內源性與外源性作用，進而達到抗凝效果，有效抑制血栓形成。

3 中醫治療

3.1 中藥治療陣發性房顫動隸，屬于中醫學中“驚悸、怔忡”等范疇，以不安、氣血虧損、陰陽、心神失養為主要病理機制；痰飲阻滯心脈，擾亂心神所致。相關學者，將74 例心腎陽虛型CHF 患者作為研究對象，將其歸納為實驗組、對照組，對照組實施西醫治療，實驗組予以西醫配合真武湯加減治療，方劑包括：炙黨參、葶藶子、茯苓、澤瀉、丹參、附子、赤芍藥、麥冬等組成，能夠依據癥實施加減，均治療3 個月，經治療后實驗組心功能明顯優于對照組，且不良癥狀發生率明顯低于對照組，療效明顯高于對照組，充分說明CHF 患者實施中藥治療可獲得顯著價值，能夠有效提高臨床治療效率，降低不良癥狀發生，且穩定其心功能。

3.2 穴位按摩治療穴位刺激主要通過調節身心、疏通經絡等，利用按揉特定穴位，進而淡化焦慮、煩躁等負面情緒，規避負面情緒而誘發機體癥狀，縮短治療時間，穩定心功能。相關學者，將CHF 合并房顫患者作為研究對象，對照組實施常規口服芪藶強心膠囊治療，實驗組予以常規口服芪藶強心膠囊+穴位按摩（關元、足三里、太陽、風池、百會等穴位）+太極養生功訓練治療，2 組均治療3 個月，結果顯示，實驗組心功能、6min步行試驗距離改善程度明顯高于對照組，且臨床治療效率明顯優于對照組，充分說明穴位按摩治療能夠有效提高臨床治療效率。

4 小結

抗心律失常配合抗凝治療屬于CHF 合并房顫首選治療方案，針對抗心律失常治療，選擇藥物或藥物優化治療時，若治療效果無法達到最佳效率，可采納心臟再同步治療+射頻消融術治療。故針對CHF 合并房顫治療方案不限于單一治療，可結合合并癥、個體化、依從性以及患者個人意愿，配合不同治療方案制定個體化治療措施，進而改善患者預后效果。近年來，我國醫療水平不斷完善，加之各類設備及治療方法的出現，CHF合并房顫治療措施也在不斷完善及改進，以期為患者帶來更多臨床獲益。