亞肺葉切除術用于非小細胞肺癌中的研究進展

龐靖

（玉林市第二人民醫院，廣西 玉林，537000）

目前臨床上所應用的肺癌診療指南當中，已經將肺葉切除+縱膈淋巴結清掃定為早期浸潤性肺癌的標準治療方式，但由于缺少循證醫學相關數據的有力支持，亞肺葉切除術在應用范圍受到了限制，僅在原位癌、微浸潤癌治療過程中被應用[1]。由于我國人口年齡結構老齡化的加劇，大多數肺癌患者會合并存在多種全身疾病，對肺葉切除術的耐受性不是十分理想。另外，分布于不同肺葉原發病灶增多，妥協實施亞肺葉切除術治療，對于該類患者而言，已經成為一種退而求其次的方法[2]。然而該術式雖然對患者機體造成創傷更小，但近遠期療效是否能夠達到與標準術式相當的水平，能否在浸潤性肺癌的治療過程中推廣，目前仍然缺少更加深入的研究[3]。本文主要從亞肺葉切除技術發展史、治療效果影響因素、臨床應用優勢等三個方面入手，對亞肺葉切除術用于非小細胞肺癌中的研究進展情況進行綜述。

1 亞肺葉切除技術發展史

在上世紀的早期，全肺切除術就已經被臨床認為是對肺癌進行治療的唯一有效的手術方式，然而，該病患者的死亡率較高，全肺切除術也逐漸被肺葉切除取代[4]。為了能夠更加深入的對肺癌手術技術進行研究，胸外科領域的醫師，開始逐漸探索解剖性肺段切除術，對早期高風險肺癌進行治療，直到上世紀的七十年代，開始有了關于該術式應用于肺癌治療的相關報道[5]。給予早期非小細胞肺癌采用亞肺葉切除方式治療前景的相關猜測，多年前美觀的權威部門始終在進行一項前瞻性的隨機對照實驗研究，將早期非小細胞肺癌患者分為肺葉切除術治療組和亞肺葉切除術治療組，通過研究發現，實施亞肺葉切除術治療的患者，術后局部復發的風險程度較大，在5年生存率水平降低，且肺功能的保留效果不是十分理想[6]。因此，推測亞肺葉切除在對早期肺癌進行治療方面的效果，往往不如肺葉切除，使早期肺癌治療更多情況下選擇肺葉切除技術。雖然該研究存在以下問題:①亞肺葉切除術過程中的楔形切除比例較解剖性肺段切除更多;②術前僅接受胸部X線片檢查，未應用CT;③亞肺葉切除及肺葉切除預后的差別相對較小;④術后保留肺功能的相關資料不是十分充分;⑤并沒有對早期腫瘤病灶體積大小、分部位置進行解釋[7]。但由于該研究的唯一性，仍然確立了肺葉切除在早期非小細胞肺癌治療方面的重要地位。

2 治療效果影響因素

2.1 腫瘤大小亞肺葉切除的準入標準已經明顯，病灶的最大直徑不能夠超過2cm，且屬于外周結節，存在以下情況之一，可以實施亞肺葉切除治療:①原位癌;②CT檢查結果提示，磨玻璃樣成分達到甚至超過50%;③腫瘤倍增時間I在400d以上。現有結論僅能夠支持病灶直徑不足2cm的非小細胞肺癌，可以接受亞肺葉切除術治療，直徑在2cm以上的浸潤型肺癌是否可以以該術式治療，還不是十分明確[8、9]。

2.2 磨玻璃結節隨著近些年來醫學、影像學、放射病理學等相關技術的不斷發展，不同病理學類型肺癌的影像學特點已經十分明確，早期肺腺癌病變的影像學通常情況下表現為磨玻璃結節[10]。磨玻璃結節屬于在薄層CT上保留支氣管和血管邊緣的一種薄霧狀結節。一部分磨玻璃結節內部會伴隨存在實性結節，實體部分代表著侵犯性生長，其實體部分的占比(C/T)可以對早期腺癌進行預測。磨玻璃結節中的C/T值水平，同樣能夠對亞肺葉切除手術的預后產生一定的影響，C/T比率水平越大，患者的預后往往越差，反之則越好[11]。

3 應用優勢

3.1 保留肺功能能夠在最大程度上保留患者的肺功能，是亞肺葉切除治療早期肺癌的一種重要優勢[12]。從理論上來講，解剖性肺段切除，與肺葉切除比較，在保留肺功能方面更加具有優勢，主要是由于肺葉切除，需要將原本可以保留下來的一些肺段去除。但是仍然不能夠確定的是解剖性肺段切除，在保留肺功能方面的優勢，是否將肺葉切除的解剖性優勢更為明顯[13]。

3.2 老年患者治療由于近年來我國人口老齡化趨勢的加劇，加之CT影像學技術在臨床上的廣泛應用，老年早期非小細胞肺癌患者人數在不斷增多。老年肺癌患者，接受亞肺葉切除與標準肺葉切除，長期生存率水平較為相近[14]。而對于一些年齡相對較小的非小細胞肺癌患者，肺葉切除仍然是標準術式。美國哈佛大學醫學院進行的相關研究認為，亞肺葉切除對于高齡、心肺功能差的患者更加適用，而全肺葉切除在其他類肺癌治療中的重要地位仍然是不可代替的。但目前仍然具有一定爭議的是，亞肺葉切除術對于一些不能夠正常耐受全肺葉切除的老年患者，是否可以達到充分切除的效果，盡管亞肺葉切除可以使肺功能盡可能得以保留，但是腫瘤切緣程度可能不夠理想，而且淋巴結的取樣量不足，甚至一些主要的腫瘤也沒有被完全的切除。這可能會使局部及全身復發率水平升高，進而使生存率和無病生存率水平降低[15]。