無痛胃鏡下治療胃息肉的應(yīng)用進展

黃麗

（荔浦市人民醫(yī)院，廣西 桂林，546600）

GP 主要是指起源于胃黏膜上皮的有蒂或無蒂病變，呈局限性并向胃腔內(nèi)突出，可發(fā)生于胃底、胃體、胃竇、賁門、幽門等部位，具有發(fā)生率較高且臨床表現(xiàn)無顯著特異性的特點[1]。胃鏡檢查聯(lián)合組織病理學(xué)檢查是現(xiàn)階段臨床診斷GP 的金標準，對鑒別與診斷GP 及指導(dǎo)臨床治療均發(fā)揮著積極重要的作用。目前已將GP 作為繼慢性萎縮性胃炎病史后第二個已知胃癌的病因，腺瘤性息肉更被視為癌前病變，對患者的生命健康造成嚴重影響[2-3]。在治療方面，目前臨床治療措施較多，如藥物緩解癥狀、內(nèi)鏡下息肉切除等，而隨著微創(chuàng)技術(shù)的完善與發(fā)展，無痛胃鏡技術(shù)的應(yīng)用可在確保患者治療安全性的前提下進一步提高GP 的治療效率并促進預(yù)后。為進一步提高臨床醫(yī)生對GP 的認識，輔助GP 的診斷與治療，本文現(xiàn)從GP 的病理分型、特征及治療措施等方面進行簡短綜述。

1.GP 病理分型

目前臨床根據(jù)病理分型多將GP 分為腫瘤性息肉（AP）及非腫瘤性息肉。AP 為胃腺癌，主要包括管狀、絨毛狀及混合性腺瘤，絨毛成分越多則癌變風險越高[4]。非腫瘤性息肉包括胃底腺息肉（FGP）、增生型息肉（HPP）、炎性息肉（IP）及炎性纖維性息肉（IFP）等。一般來說AP 癌變風險較高，非腫瘤性息肉中FGP 癌變風險相對較低[5]。根據(jù)形態(tài)學(xué)區(qū)別，一般將GP分為山田I、II、III 及IV 型，其中I 型呈丘狀，隆起起始部較平滑且無明顯邊界；II 呈半球狀；III 則可見亞蒂，隆起起始部略微縮小；IV 則可見明顯蒂部。

2.GP 臨床特征

2.1 流行病學(xué)相關(guān)研究指出[6]，GP 的發(fā)病率約在1.0%-6.4%左右且近年來發(fā)病率呈顯著上升趨勢，患者年齡呈年輕化趨勢發(fā)展，疾病在不同時間、不同地區(qū)的發(fā)病率均存在較大差異。但對于疾病確切的發(fā)病率與患病率目前在普通人群中仍是未知的，分析原因主要是由于本病無明顯臨床癥狀，大部分患者實在接受消化道內(nèi)鏡檢查過程中被偶然發(fā)現(xiàn)的。患者多以女性為主，相關(guān)研究指出[7]，這可能與女性更易發(fā)生十二指腸液返流，而返流可造成微粘膜炎性增生甚至對胃內(nèi)ph 值及胃體腺體分泌功能產(chǎn)生影響，從而進一步導(dǎo)致GP 發(fā)生。一般來說，病灶可分布于全胃，≥1cm 及＜1cm 的GP 多發(fā)生在胃體、胃竇，發(fā)生率約在37.3%及35.3%且多以單發(fā)病灶為主[8]；山田分型方面多以山田I 型及II 型最為多見，IV 型發(fā)生較少。FGP 多發(fā)生于胃底及胃體，HPP 則多發(fā)于胃竇及胃體，AP 可見多個部位，胃竇發(fā)病率更高。國外研究人員指出，近年來胃體息肉呈增長趨勢，由既往45.0%上升至64.25%，位于胃竇的病灶發(fā)病率則由既往37.5%逐漸下降至9.3%，這一結(jié)果與FGP 比例增加，HPP 比例下降相吻合[9]。由于癌變率較高的HPP 及AP 多發(fā)于胃體及胃竇，因此建議臨床醫(yī)生在進行胃鏡檢查時應(yīng)多對胃體及胃竇進行觀察并對GP 活體組織及時進行檢查已明確病理類型。

2.2 臨床癥狀大部分患者均無顯著癥狀或僅有輕微消化系統(tǒng)癥狀，有癥狀患者中最常見的主要以消化不良、上腹部疼痛及貧血癥狀為主。但部分情況下，GP 可伴有較為嚴重的癥狀或并發(fā)癥，如發(fā)生于幽門口的息肉則易與幽門發(fā)生完全或不完全梗阻進而誘發(fā)腹脹腹痛及惡心嘔吐等癥狀，發(fā)生于賁門處息肉則可導(dǎo)致吞咽困難，若息肉糜爛或表面出現(xiàn)潰瘍時則可誘發(fā)上消化道出血。一般來說，當發(fā)生明顯臨床癥狀時多為息肉體積較大且癌變風險較高，臨床應(yīng)引起重視。

3.無痛胃鏡的應(yīng)用

3.1 氬離子凝固技術(shù)（APC）APC 是目前應(yīng)用于GP 治療的主要手段之一，主要是通過高頻電流及單極技術(shù)的有導(dǎo)電性氬氣，引導(dǎo)至需要治療的組織并產(chǎn)生凝固效應(yīng)，最終達到治療目的[10]。與常規(guī)治療方式相比，該技術(shù)具有操作簡便快捷且非接觸性的優(yōu)勢，治療過程中無需與人體器官接觸即可完成對探頭的靈活運轉(zhuǎn)，操作時APC 探頭可與人體組織始終保持30mm 間距。對于治療時出現(xiàn)的靶組織脫水凝固情況，APC 中的氬離子可自動避開高電阻組織，通過低電阻組織的流向達到凝固深度限制的目的，可有效避免治療時由于凝固過度而發(fā)生穿孔幾率增大的風險。同時，較普通胃鏡相比，APC 在治療GP 方面具有更高的治療效率，分析原因主要與APC 治療時可避免患者由于出現(xiàn)打嗝、嘔吐等不良反應(yīng)而導(dǎo)致操作過程受到影響，可通過進一步提升操作精準度達到提高治療效率的目的[11]。但該方式應(yīng)用時也存在一定的麻醉風險，部分患者可能出現(xiàn)嗆咳、心動過及舌后墜等癥狀。但目前大部分研究證實[12]，該方式相對于傳統(tǒng)治療方式仍具有較高的安全性，可在確保疾病治療效果的同時進一步提升患者的舒適度。另外，研究人員指出[13]，APC 操作過程中的各類并發(fā)癥不僅可通過提升操作者技術(shù)避免，患者的配合度及依從性也存在著較大影響，若患者依從性較差可能導(dǎo)致術(shù)后出血、發(fā)熱、穿孔等情況；對操作者來說，應(yīng)在治療室精確控制探頭，確保探頭與病灶區(qū)域的精確對準并保持二者間合理的距離，確保達到治療效果并最大限度的保障患者治療安全。

3.2 高頻電凝電切技術(shù)與常規(guī)內(nèi)鏡治療相比，無痛內(nèi)鏡下應(yīng)用高頻電凝電切技術(shù)可發(fā)揮其創(chuàng)傷小、操作簡單便捷等優(yōu)勢，同時患者治療后并發(fā)癥發(fā)生概率較低。該技術(shù)主要通過局部產(chǎn)生高溫達到蒸發(fā)水分的目的并確保病灶位置息肉獲得完全切除。操作過程中可通過避免患者由于咽部反應(yīng)過大而對手術(shù)操作產(chǎn)生影響；操作過程中可通過安撫患者不良情緒確保手術(shù)的順利進行。單操作過程中應(yīng)注意的是，術(shù)前應(yīng)對患者進行全面、綜合的檢查并對各項手術(shù)操作器械進行檢查；當患者息肉直徑超過20mm 時，不可一次性進行切除，應(yīng)根據(jù)實際情況通過多次消除的方法對組織進行逐一切除；切除過程中應(yīng)注意對力度的合理控制，盡可能避免穿孔等風險事件的發(fā)生。

3.3 無痛內(nèi)鏡黏膜切除術(shù)（EMR）該技術(shù)主要是指通過對胃腸病灶黏膜下層內(nèi)注射藥物并使之形成液體墊后，將大塊黏膜組織進行切除，通過結(jié)合內(nèi)鏡息肉高頻電切術(shù)及內(nèi)鏡黏膜注射術(shù)兩項結(jié)束的優(yōu)點達到無需開刀即可完整切除的治療目的，同時，對患胃腸組織損傷小并可避免肌肉層與標本的過度熱損傷。治療過程中通過注射適當濃度的腎上腺素進行抬舉，不僅可有效分離黏膜層與肌層，確保手術(shù)順利進行，更可避免胃穿孔發(fā)生，也在一定程度上減少了出血發(fā)生概率，既可確保患者在全程無痛的情況下接受治療，又可確保治療安全性。相關(guān)研究指出，自20 世紀80 年代以來，EMR 因其較好的遠期療效及可有效改善患者生活質(zhì)量而被公認為是侵襲性手術(shù)的替代品[14]。

3.4 內(nèi)鏡下黏膜剝離術(shù)（ESD）該技術(shù)主要是指在內(nèi)鏡或胃鏡下通過使用末端絕緣切開刀（IT 刀）、鉤刀（hook 刀）及伸縮刀等輔助設(shè)備一次性完整切除較大消化道黏膜及以下病變的治療方法并以廣發(fā)應(yīng)用于消化道疾病的治療當中[15]。與EMR 相比，該技術(shù)對于早期胃癌的整體切除率及組織學(xué)完全切除率更高，可在內(nèi)鏡或胃鏡下一次性將病灶大塊、完整的從固有基層表面剝離從而治療疾病；尤其對于疑似早期癌變的病灶可通過該手術(shù)完整剝離，大塊活檢以獲得完整的病理學(xué)診斷資料，從而明確病變性質(zhì)、浸潤深度、分化程度，是否存在淋巴及血管浸潤等，更有助于幫助臨床制定后續(xù)治療方案并免除不必要的手術(shù)治療；同時，應(yīng)用該術(shù)式進行治療，術(shù)后局部復(fù)發(fā)率較低且遠期效果較好。

GP 作為消化道常見疾病之一，近年來檢出率較往年顯著增高，主要與人們?nèi)諠u增高的醫(yī)療保健意識及胃鏡檢查技術(shù)的廣泛普及存在密切關(guān)聯(lián)。由于GP 存在癌變可能，因此臨床醫(yī)生在應(yīng)用胃鏡檢查過程中應(yīng)對胃體各區(qū)域進行詳細檢查，詳細觀察各病灶的形態(tài)及特點并及時取組織進行活檢以明確病理性質(zhì)，避免誤診或漏診延誤疾病治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)的發(fā)展與應(yīng)用，無痛胃鏡已廣泛應(yīng)用于GP 的治療當中并以其治療效果好，患者創(chuàng)傷小且術(shù)后恢復(fù)快的特點獲得了廣大醫(yī)生與患者的廣泛認可與關(guān)注，但無痛胃鏡手術(shù)方式較多，因此建議臨床醫(yī)生在選擇時應(yīng)結(jié)合患者病情進展情況及機體實際情況后對手術(shù)方式進行選擇，力求在確保疾病治療效率的基礎(chǔ)上進一步減少患者痛苦并降低并發(fā)癥發(fā)生風險。