尿道板縱切卷管尿道成形術治療小兒尿道下裂的研究進展

王剛

（廣西醫科大學附屬武鳴醫院，廣西 南寧，530100）

尿道下裂是臨床常見的小兒泌尿系統疾病，大多數患兒同時會出現陰莖彎曲或睪丸下降不全等問題，嚴重的情況還會導致會陰畸形，嚴重影響患兒生殖系統發育[1]。尿道板縱切卷管尿道成形術（Tubularized incised plate urrthtoplasty，TIP），最早在1994 年由Snodgrass 提出用于治療陰莖體前型尿道下裂，由于其具有手術操作方法簡單、術后并發癥發生情況少等優點被廣泛應用[2]。基于此，本文對TIP 治療小兒尿道下裂的研究進展展開綜述，匯報如下。

1 小兒尿道下裂病因

1.1 雄激素與雄激素受體男性生殖器的發育時間是在胚胎的7-8 周，主要是雄激素發揮作用使得尿道板和陰莖形成并不斷的延伸[3]。在形成尿道的過程中，需要受到雙氫睪酮的刺激作用，兒雙氫睪酮是睪丸分泌睪酮在5s 還原酶的作用下轉化而成，因此陰莖的形成受到胎盤促性腺激素、睪丸發育的影響，若是雄激素作用失常或者是睪丸發育不全便可能會導致形成尿道下裂[4]。雄激素受體與尿道下裂的關系主要是Hoxal3 基因突變使得雄激素在近端尿道間質的表達降低，Hoxal3 能夠有效調節雄激素受體的數量，從而改變尿道上皮對雄激素反應的敏感性[5]。

1.2 雌激素與雌激素受體胎兒在胚胎時期體內雌激素主要是通過母體、胚胎和胎兒的自身途徑生成，其中大部分的雌激素會與雌激素硫轉移酶、循環胎兒球蛋白相結合而被滅活[6]。外源性的雌激素因不能結合而處于游離狀態，這些游離的雌激素會對胎兒生殖器的正常發育產生一定的干擾。雌激素受體由雌激素受體a 基因（ESR1）、β基因（ESR2）基因編碼，雌激素受體與配體雌激素相結合會產生生理作用，形成女性的第二性征，也會對女性的生育能力產生一定影響[7]。同時雌激素受體也與小兒尿道下裂有緊密聯系，有研究得出ESR2 基因單核苷酸多態性可能與小兒尿道下裂易感性存在相關性。

2 TIP 治療小兒尿道下裂

2.1 TIP 手術操作有研究[8]對手術的操作流程做了詳細介紹：麻醉后患兒取平臥位，將膜狀尿道切開，再在尿道板兩側切開，做一個U 型的切口，從正中切開尿道板，切開的深度為到達陰莖白膜，然后留置導尿管，首先用7-0 吸收線連續縫合形成新尿道，然后再間斷縫合對新尿道進行加固。使包皮內板筋膜瓣游離，應用去皮膚的筋膜瓣對新尿道進行覆蓋，將兩側陰莖頭翼瓣進行分離，顯露出陰莖體遠端的海綿體，將陰莖頭翼瓣呈180°展開，將陰莖頭翼包繞著尿道無張力對攏縫合形成陰莖頭。可以先給予6-0 可吸收線在陰莖頭皮下1 針對合陰莖頭的兩翼，然后再進行間斷縫合成形陰莖頭。陰莖皮膚縱切后，轉移至腹側，修剪后將陰莖皮膚縫合。在臨床每個醫生都會依照自己的工作經驗來進行具體的手術操作，手術操作達到理想效果術后并發癥發生情況便少，陰莖勃起時伸直的情況也較好[9]。

2.2 TIP 治療尿道下裂的優勢TIP 主要是利用原位的尿道板形成新的尿道，由于尿道板中含有豐富的腺體、血運、神經，延伸性也比較強，因此尿道板能夠作為最接近正常尿道的組織，新形成的尿道對于尿液的適應性也比較強[10]。術后尿道板還是在原位，尿道板切開之后，上皮缺損區被完全性的上皮化，不會出現疤痕增生，也不會有過多的膠原沉淀，并且在手術操作過程中縱行閉合的腹側半切緣處理不會形成吻合口，因此術后不容易出現尿瘺、尿道狹窄等情況[11]。在該手術操作過程中不需要帶蒂皮瓣，手術操作流程也比較簡單，在基層醫院也容易開展。TIP 在未出現陰莖下彎和合并輕度的陰莖下彎（≤30°）的尿道下裂治療中占有重要地位，具有手術操作簡單、取材便利、術后并發癥發生率低等優勢。

2.3 手術改良雖然TIP 手術后發生并發癥的情況比較少，但是仍然不可避免會發生并發癥，包括尿道狹窄、尿瘺、陰莖頭裂開等情況，因此要做好預防并發癥的工作，同時為了減少術后并發癥的發生，也有很多學者對手術方式進行不斷的探索和改良。2007 年有研究應用包皮內板筋膜覆蓋尿道，術后尿瘺并發癥發生情況顯著減少[12]。還有研究應用去皮膚的肉膜蒂從陰莖兩側雙層交替全段覆蓋新的尿道，同樣也能夠相應的減少尿瘺的發生[13]。有研究通過分析認為冠狀溝處缺乏筋膜覆蓋或者局部縫合處的張力比較高會影響感染、血運、線頭異物反應等是引發冠狀溝瘺發生的常見原因，由一種或者多種因素導致出現冠狀溝瘺的，采用其提出的隧道式尿道外口成形術治療既能夠減少冠狀溝瘺的發生，也不會導致出現陰莖頭裂開[14]。保留尿道板的手術通過會因不能夠充分松解纖維索帶和陰莖腹側的瘢痕組織而導致出現陰莖下彎矯正不充分的情況。有研究應用尿道板斜切延長縱切卷管尿道成形術治療尿道下裂，為了解決陰莖下彎矯正不充分的情況，但是該方案術后很容易發生尿道狹窄，需要在麻醉下對尿道進行擴張，因此手術的安全性受到專家質疑，為了解決該問題，2018 年該學者又提出采用尿道板斜切延長縱切增寬加Onlay 皮瓣尿道成形術治療重度尿道下裂，在一定程度上能夠減少尿道狹窄的發生[15]。

3 結語

尿道下裂是臨床小兒泌尿系畸形中的常見病，臨床醫師應具體依照尿道口位置、是否有陰莖下彎、陰莖發育等具體情況來選擇合適的手術治療方法。當前治療尿道下裂的手術方式很多，對于無下彎的尿道下裂以TIP 為主要手術方式，但是當前該術式的并發癥、局限性仍然是不能完全擺脫的困擾。相信隨著醫療技術和治療理念的不斷更新發展，治療方案也會不斷改進，為小兒尿道下裂的治療帶來更加安全有效的治療方法。