超聲引導下的神經阻滯在小兒麻醉中的應用進展探究

周樹強

（玉林市婦幼保健院麻醉科，廣西 玉林，537000）

麻醉是指經藥物或其他方法所產生一種中樞神經與周圍神經系統可逆性功能抑制，上述抑制特點為喪失感覺，尤其為痛覺喪失。因此，臨床手術治療過程中麻醉藥物應用下可減輕患者疼痛，提高患者對手術治療耐受程度。小兒麻醉因小兒自身特殊性，如年齡、生理解剖特殊，因此，對小兒麻醉專業人員而言，需了解小兒解剖、生理及藥理等特點，針對性開展麻醉方法及適合監測，幫助患兒安全渡過手術麻醉關。近些年來國內外影像學技術不斷發展，超聲引導下神經阻滯在小兒麻醉中應用優勢突出，且干預效果顯著，增強麻醉效果，提高麻醉安全性。因此，為進一步深入了解超聲引導下神經阻滯應用效果，文章就圍繞超聲引導下神經阻滯在小兒麻醉中應用情況如下總結，現報道如下。

1.小兒神經阻滯中超聲顯像特點及優勢

與盲探定位方式、神經刺激儀定位方式比較，經超聲引導下，外周神經阻滯麻醉優勢為精準有效，發揮顯著阻滯效果[1]。研究指出[2]，超聲引導下，外周阻滯麻醉開展下，對下肢神經阻滯，可提升阻滯效果并發揮顯著麻醉干預效果，降低麻醉相關并發癥。經超聲引導下外周神經阻滯，可清楚觀察到麻醉藥物擴散情況，相比較常規阻滯方式，減少30%～40%阻滯麻醉藥物，患者因麻醉藥物所致并發癥率顯著降低[3]。同時，超聲引導下，外周組織麻醉干預效果顯著，但實際臨床應用有一定局限性，上述方式下會影響阻滯附近組織，但解剖過程中，過于復雜、位置較深，此時阻滯難度一定程度加大，導致阻滯效果欠佳[4]。不同于外周神經阻滯應用，探頭頻率、檢查時間均會增加外周神經、血管損傷及血腫等外周并發癥，仍需進一步確定。

2.小兒上肢神經阻滯麻醉方式方法

2.1 臂叢神經麻醉目前開展小兒上肢手術過程中，常見麻醉方式之一為上肢神經麻醉，通過腋路、鎖骨下、鎖骨上以及肌間溝注入，均獲得理想效果[5]。近些年來研究指出[6]，前臂手術2 例患兒基于麻醉過程中配合超聲引導下肋鎖徑路臂叢神經阻滯，相比較鎖骨下入路，整體操作上更為簡單，且麻醉起效速度更快。目前小兒上肢神經阻滯麻醉中，臂叢神經應用更為廣泛，常見為以下四類：①腋路臂叢神經阻滯：腋路定位表達且簡單。常規麻醉過程中，麻醉期間依據麻醉醫師經驗干預，成功率偏低，甚至會引起動脈損傷、神經內注藥[7]。經超聲輔助定位干預下，可清晰將腋部各個結構顯示出來，有效對各個分支有效阻滯分辨。相關學者研究得出[8]，基于相同劑量麻醉藥物干預下，小兒臂叢神經阻滯期間，單次阻滯、分支阻滯效果一致，但分支阻滯起效速度更快。②肌間溝入路臂叢神經阻滯：目前常見臂叢神經組織以經典肌間溝入路方式：25mm、13MHz線性探頭，放置于甲狀軟骨水平，以胸鎖乳突肌外側作為軸位掃描，臂叢神經呈現圓形低回聲，被前、中斜角肌包夾，并以平面內進針，到達神經根附近并注射局部麻醉藥物3～5ml，直至對神經根包繞[9]。研究指出[10]，對收入上肢手術17 例患兒開展超聲引導鎖骨上臂叢神經組織，選取0.25%布比卡因20ml 可發揮10h 左右良好鎮痛效果，且無其他不適感。③鎖骨上臂叢神經阻滯：阻滯方式可有效阻滯臂叢神經，起效速度快且完善。探頭位于鎖骨上貼第1 肋內側移動，見于鎖骨下動脈，外上方成簇低回聲區為臂叢神經。超聲引導下可有效開展進針位置及方向，保障穿刺有效性[11]。④鎖骨下臂叢神經阻滯：與鎖骨上入路比較，鎖骨下入路臂叢神經阻滯類似，探頭位于鎖骨下喙突內側并矢狀位掃描。由淺入深見胸大肌、胸小肌、腋動脈，腋動脈周圍伴有高回聲三束橢圓結構，為臂叢神經外側束、內側束及后束。與鎖骨上入路比較，鎖骨下入路起效時間慢，但作用時間相對較長[12]。但由于解剖位置影響，意外阻滯發生率偏高，呼吸抑制、呼吸道阻力增加發生率偏高，在嬰幼兒中應用較少。

2.2 軀干神經阻滯相比較成人年，小兒身體結構更加細微，神經系統距離各身體重要器官較近，超聲引導技術開展重要性不言而喻。軀干神經阻滯下滿足小兒上腹部、臍部等手術對鎮痛需求[13]。①腰叢神經阻滯：腰叢神經阻滯下，對會陰部、骨盆、下腹壁、股前內側骨骼及皮膚均是腰叢神經支配范圍。因腰叢神經位置深入，患者整體配合程度偏低，解剖變數較多，如麻醉入血、血腫等。研究指出[14]，超聲引導下小兒患者開展腰叢神經阻滯后，發揮顯著鎮痛效果，且無任何不良反應，整體手術干預效果顯著。②椎旁神經阻滯：椎旁神經阻滯范圍包括側軀體椎旁神經，對其他組織影響不大。目前我國超聲引導下椎旁神經阻滯技術被廣泛用于臨床，小兒椎旁神經阻滯對體表定位依賴性偏高，總體阻滯效果欠佳[15]。③骶骨阻滯：隨著近些年來麻醉技術不斷發展，骶骨阻滯被廣泛用于小兒手術中，傳統穿刺技術經骶裂孔穿刺骶尾韌帶，實際臨床中難以精確定位，且解剖變數較多。超聲引導下骶管阻滯下，穿刺次數、成功率及作用時間較長，整體干預效果顯著，臨床應用前景廣闊[16]。④腹橫肌平面阻滯：腹橫肌平面阻滯廣泛分布于人體側腹壁腹橫肌、腹內斜肌之間，支配第1 腰神經、第7～12 胸神經，體神經末端分支分布其中[17]。超聲引導下腹橫肌平面阻滯下，適用于幽門肌切開術、闌尾切除術及剖腹手術等。

2.3 下肢神經阻滯①股神經阻滯：腹股溝進入大腿前側腹股溝韌帶附近后，股神經被分為若干支，股三角區合成前組、后組，前組支配大腿沿縫匠肌皮膚，后組支配股四頭肌、膝關節、內側韌帶，隱神經伴隨著大隱靜脈位于腓腸肌內側，可支配內踝以下皮膚。研究指出[18]，選取81 例鎮痛患兒，分別予以超聲引導下股神經阻滯鎮痛、未接受超聲引導股神經阻滯鎮痛，經超聲干預后患兒對鎮痛藥物需求量減少。研究指出[19]，超聲引導下股神經阻滯、股外側皮神經阻滯聯合應用下，在小兒股骨骨折手術中及術后鎮痛中發揮著顯著成效，且操作簡單、安全性偏高，整體阻滯效果顯著。但小兒自身解剖變異性偏大，操作過程中，誤傷血管發生率偏高，需謹慎應用。②坐骨神經阻滯：經超聲引導下，清楚對嬰幼兒坐骨神經分辨，與小兒周圍肌肉組織薄弱相關。人體粗大神經之一為坐骨神經，穿刺點為臀下、腘窩[20]。基于臀下阻滯期間，保障阻滯側處于上方位置，小兒側位下，位置屈膝屈髖狀態，對探頭設置在坐骨結節、大轉子連線位置并暴露坐骨神經。腘窩位置上，可有效區分腓神經、腓總神經區分，探頭位于腘窩位置暴露腘動脈，外上方內側為脛神經，外側為腓總神經。

3.小結

小兒麻醉實施及臨床應用過程中發揮著顯著成效，需結合小兒自身病情、手術方式，并合理選擇有效神經阻滯方式。超聲技術發展、神經解剖結構了解程度上升，超聲引導下外周阻滯麻醉成為麻醉領域新技術，可有效提升麻醉效果，發揮精準、安全有效優點。目前小兒超聲引導下阻滯方式較多，包括上肢神經阻滯、下肢神經阻滯以及軀干神經阻滯，應對各種局部損傷及手術過程中，可依據患兒病情及操作醫師熟練程度合理選擇，最大程度優化麻醉效果、鎮痛效果，進一步提升麻醉阻滯療效及安全性。