說說腹腔鏡闌尾手術

李勝平

說說腹腔鏡闌尾手術

李勝平

（成都西南中西醫結合醫院，四川 成都，610000）

隨著當今醫療手段的不斷發展下，出現了一系列的微創技術，腹腔鏡闌尾切除術被廣泛應用在臨床中，然而對于腹腔鏡闌尾切除術與傳統開腹闌尾手術相比的優勢，目前仍沒有統一觀點，腹腔鏡闌尾切除術雖臨床效果好，創傷小，但治療費用昂貴，推廣性有待考究。作為處于發展階段的腹腔鏡闌尾切除術，大量研究均可證明其優勢正逐漸超越傳統開腹闌尾切除術。傳統開腹闌尾切除術經歷了百年時間，是臨床中十分常見的經典手術。1982年，國外出現第一例腹腔鏡闌尾切除術的病例，但并未得到推廣，主要原因在于大部分醫生認為腹腔鏡闌尾切除術雖單個切口小，但進行該手術需要多個切口，對患者造成的損傷大于傳統開腹闌尾切除術的一個大切口。隨著微創技術的不斷完善，腹腔鏡闌尾切除術也被重新得到重視，面對大量的臨床研究，腹腔鏡闌尾切除術的優勢也逐漸得到認可。

1 腹腔鏡闌尾切除術優勢

1.1 診斷更明確，減少誤診漏診

目前來說，臨床上是根據右下腹的壓痛或反跳痛來診斷急性闌尾炎，雖然現階段多數醫院都可以通過輔助檢查確診，如：實驗室、超聲及X片檢查等，提高闌尾炎診斷的準確性，但仍存在一定的局限性。有專家選取200例首診為急性闌尾炎的病例進行相關實驗，發現仍存在一定的誤診率，為6.1%左右。很多疾病癥狀與闌尾炎的臨床表現極為相似，因此急性膽囊炎、美克爾憩室炎、右側泌尿系結石、胃十二指腸潰瘍穿孔、腹型過敏性紫癜、女性的右側附件疾病、回盲部腫瘤等疾病均會被誤診為闌尾炎。誤診率的產生主要是對病例的了解不夠全面，加之未進行相關輔助檢查配合診斷。大量研究表明，多數疾病在發展過程中會存在病理學的改變，而單純用肉眼是無法判斷的，這也是引起誤診的主要原因之一，因此這樣的闌尾炎切除術是探查性質的手術，即使術前明確診斷，術中仍不夠全面了解患者的病情，而只有在手術中進行探查才能最終明確診斷。傳統開腹闌尾切除術是通過手術切口探查，但探查范圍存在局限性，無法探查離切口遠的部位，因此探查存在一定的誤診率。而腹腔鏡闌尾切除術的優勢在于可以探查整個腹腔，提高了診斷率。在電視上腹腔鏡的輔助下，可以查看開腹手術無法察覺的部位，還可以進行圖像放大，直接查看病變組織，因此腹腔鏡闌尾切除術，可大大提升診斷率，防止因誤診給其他正常臟器帶來不必要的損傷。

1.2 并發癥減少，術后恢復快

傳統開腹闌尾切除術中存在多種并發癥，這均與手術操作有關，手術損傷了周圍正常組織，使其發生炎癥反應，引起感染。而腹腔鏡闌尾切除術一般需要三個左右的切口，切口較小，無需縫合，這不僅增加了美觀度，更減少了切口感染的幾率。手術過程中可探查整個腹腔情況，尤其是回盲部，減少了對腸管的損傷，利于徹底清除炎性滲液，大大降低了并發癥的發生，創傷小，患者康復時間短，因此，腹腔鏡闌尾切除術是最為理想的急性闌尾炎治療手段。

2 腹腔鏡闌尾切除術面臨的問題

2.1 并發癥及預防措施

急性闌尾炎術后并發癥主要有闌尾系膜出血，闌尾系膜出血，腹盆腔膿腫，傷口感染，術后胃腸道功能障礙，闌尾殘株炎，闌尾殘端瘺，穿刺鞘卡損傷腸管、腹腔血管，CO2積蓄等。在手術過程中，視野的放大利于清晰觀察到闌尾組織，便于直接進行電凝處理，預防術中大出血的情況。術中針對性的清洗滲液，可降低膿腫的發生率。闌尾的取出采用鞘卡可減少傷口感染。詳細查看闌尾，建立氣腹，提高醫生的技術水平等可有效避免多種臟器損傷。

2.2 手術的難點和解決方案

研究表明，回盲部炎癥嚴重程度會造成闌尾局部不明顯，尤其是病史較長的患者，大多數會存在粘連包裹的癥狀，增加了手術難度。因此在手術時，應先確定回盲部，循結腸確定闌尾位置，在電凝的輔助下分離闌尾。闌尾根部發生穿孔壞疽也會給手術增加一定的難度。部分嚴重的患者闌尾會發生斷離的現象，因此，需要在腹腔鏡的輔助下進行縫合結扎。既往腹部手術史的患者，多會發生腸道粘連，不利于建立氣腹、穿刺鞘卡，因此應選擇開放性置入鞘卡，減少腸管的損傷。在手術困難程度較大的情況下，可以考慮開腹闌尾切除術，由于通過腹腔鏡已經明確闌尾性質，診斷明確，因此中途轉為開腹手術仍可以起到預期的手術治療效果。

2.3 價格較高但有下降空間

腹腔鏡闌尾切除術的治療費用較高，這是因為該手術需要進行全身麻醉，加之手術過程中所需材料比較昂貴，尤其是腹腔鏡設備使用費用高。而采用椎管內麻醉，反復使用鞘卡，闌尾的縫合采用普通絲線，腹腔鏡闌尾切除術的價格會相應下降，術后可以對患者使用抵擋抗生素，由此手術費用會有下降空間。

3 腹腔鏡闌尾切除術的絕對適應證

在臨床中有25%左右的闌尾誤診率，尤其是女性，其主要原因是由于女性急癥中，多數疾病都會存在右下腹痛的臨床癥狀。而腹腔鏡探查的優勢就是明確診斷，根據病理診斷結果制定相關治療方案。目前腹腔鏡技術廣泛應用在婦科疾病中，可大大提高診斷率，給予合適的治療方案，達到治療的目的。對老年人來說，急性闌尾炎的表現為不典型癥狀，加之身體機能的退化，對疼痛的感覺不明顯，錯過最佳治療時機，等到疼痛明顯時，往往病情極為嚴重，出現彌漫性腹膜炎。在老年患者中，右半結腸癌最易被誤診為闌尾疾病，誤診率在23%左右。因此，對于老年急性闌尾炎患者來說，進行手術治療是必要的，考慮結腸癌的可能也是十分必要的，在手術探查中，應擴大相應的探查范圍，將回盲部與結腸等組織進行詳細探查，提高診斷率，但探查范圍增大，這就意味著手術切口較大，往往不被患者接受，因此利于腹腔鏡探查更有優勢，不僅可以明確診斷，還可以更好的發現有無結腸腫瘤，方便更好的進行治療。近年來，隨著醫療技術的不斷發展，大多數醫院均可開展腹腔鏡下結腸癌根治術，尤其是針對老年患者來說，具有多種優勢。針對慢性闌尾炎手術可以作為治療，也可以作為明確診斷的途徑。當未發現闌尾病變時，應擴大探查范圍，考慮周邊其他組織的問題。由此可見，腹腔鏡闌尾切除術絕對適應證為：女性患者、老年患者、慢性闌尾炎。

4 小結

腹腔鏡闌尾切除術是微創技術的典型代表，是醫療水平不斷完善與發展的產物，創傷小，臨床效果確切被大多數患者所接受，也被越來越多的外科醫生認可，因此發展前景廣闊，隨著微創技術的進一步發展，腹腔鏡闌尾切除術在今后的發展中會更加完善。