喉癌患者治療后營養攝入及護理干預策略的研究進展

李芳蓮

喉癌患者治療后營養攝入及護理干預策略的研究進展

李芳蓮

（桂林醫學院附屬醫院耳鼻喉科，廣西 桂林，541000）

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，目前全喉或部分喉切除術仍是治療喉癌的首選方法，患者治療后通常存在營養不良的情況，對喉癌患者采取有效的營養支持方式的護理干預措施是臨床護理的重點。本文通過對現有喉癌患者治療后營養攝入及護理干預的相關文獻進行回顧、歸納和總結，旨在對喉癌患者治療后采取的護理干預措施的研究做一個綜述。

喉癌;營養不良;護理干預

喉癌是頭頸部最常見的惡性腫瘤，其發病率占全身惡性腫瘤的1.2％～1.6％ ，占頭頸部惡性腫瘤的3.3％～8.1％，目前全喉或部分喉切除術仍是治療喉癌的首選方法[1]。術后病人為了促進切口愈合，一般1～2周不能經口進食，如果發生咽瘺等術后并發癥，禁食時間還會延長[2。加之傷口疼痛、攝入不足、營養物質代謝障礙等因素影響，多數喉癌患者存在不同程度的營養不良，營養不良可以導致外科患者多種并發癥及不良預后，而對于所有患者均給予腸內外營養支持極有可能增加營養狀態正常的患者的治療成本并增加感染的風險和出現代謝并發癥[3]。因此給予喉癌術后患者早期、科學營養支持尤為重要[4]。

1.營養評估

營養不良是指蛋白質、能量及其他營養物質攝入不足或過度，使機體出現營養失調。對于惡性腫瘤患者而言，營養不良一般特指營養不足，低于機體需要量。營養風險指現存的或潛在的與營養因素相關的導致患者出現不利于臨床結局的風險。術后患者營養不良狀況如果沒有及時得到改善就會出現營養風險，不利于患者機體康復。惡性腫瘤患者營養不良和代謝紊亂的發生率較高，嚴重影響了手術的治療效果和患者的生活質量。有效的篩查、評估有利于對營養問題的早發現、早診斷和早治療[5]。評估患者的營養狀況，除了病史、飲食變化以及疾病的進程外，還可以從患者的體重減輕程度、上臂三角肌皺褶（TSF）、上臂肌中點處周長、血漿蛋白測定、免疫功能等方面進行評估。營養相關指標測定：人體測量：身高、體質量計算體質量指數、上臂圍、小腿圍、三頭肌皮褶厚度。生物指標測定：總蛋白、轉鐵蛋白、前白蛋白、三酰甘油、血紅蛋白、總淋巴細胞計數、C反應蛋白。營養風險篩查方法2002（NRs2002）是2003年歐洲腸內、腸外營養學會發表一種新的營養評定工具，包括人體測量（BMI）、近期體重變化、膳食攝入情況以及疾病的嚴重程度。NRs2002采用評分的方法對營養風險加以量度，能前瞻性地動態判斷患者營養狀態的變化，是住院患者的首選營養篩查工具[6]。

能量消耗增加和低效率的能量利用常被認為是腫瘤機體營養不良的重要原因。其次腫瘤本身引發的疼痛和心理壓力會誘發患者焦慮或恐懼心理。絕大多數腫瘤患者都有不同程度的疼痛，癌性疼痛作為一種應激源，可以通過刺激氧化應激來促進機體代謝，導致營養不良[7]。

2.喉癌患者術后營養不良的原因相關因素

2.1 疾病消耗

由于惡性腫瘤本身就是一種消耗性疾病，腫瘤細胞增殖可加速機體脂肪和蛋白質分解，抑制肌肉蛋白質合成，加速脂肪組織消耗[8]，使機體處于高代謝應激狀態，營養物質消耗急劇增加，加之喉癌術后的病人吞咽功能均受到影響，短時間內不能經口進食，再加上手術所帶來的失血，發熱以及自身營養物質的分解等導致了病人機體的大量消耗，如果沒有充分的營養物質及能量攝入，將會導致患者代謝失衡、免疫功能下降、組織修復障礙、切口愈合障礙、延遲，很容易發生營養不良[9]。從而影響患者的術后恢復、生存質量及預后[10]。

2.2 并發癥

有研究顯示，約40%的癌癥患者的死亡原因不是由于腫瘤本身，而是死于罹患腫瘤后患者自身營養不良或由營養不良進而導致的相關并發癥[11]。行全喉切除或次全切除術可能造成患者咀嚼功能損傷，對患者正常進食有不良影響，造成術后攝入不足引起營養不良，其次，喉癌位于低氧環境，與正常組織相比更易出現糖類無氧酵解情況[12]。此外，由于術后咽、喉、食管結構和功能的改變，需要短期或較長時期鼻飼進食，且術后患者長時間臥床、活動減少，手術部位疼痛等導致食欲減退、攝入減少，因此鼻飼量不足容易造成營養不良和低鈉血癥[13]，繼而增加術后感染的風險。

2.3 心理因素

與良性疾病不同，惡性腫瘤本身、伴隨癥狀、抗腫瘤治療及其不良反應無論對患者的生理、心理都是巨大的創傷和應激[14]，會對患者帶來沉重的心理負擔，極易產生各種不良情緒；同時由于患者對手術預后、術后發音、吞咽、進食等功能的擔憂，也易產生如焦慮等各種心理問題。焦慮情緒引起的食欲下降和消化功能減退會引起營養攝入不足，能量消耗增加，患者體重降低，人體處于負氮平衡狀態，繼而引起免疫功能下降[15]。大量研究表明，營養不良與心理問題不僅可造成腫瘤患者不良的臨床結局,并且可影響腫瘤治療方案的實施和預后,造成巨大的社會經濟負擔[16]。

3.護理干預

3.1 早期營養護理

對于喉癌患者來說，由于在手術前后都會嚴重消耗自身的身體機能，破壞營養供給均衡，因此患者的身體免疫功能一直都比較差[17]。加之喉癌手術創傷較大，術后對患者語言能力產生一定影響，患者會因喉部不適出現咳嗽、排痰頻次較多，對其造成的心理壓力較大，而且患者無法正常飲食，沒有營養來源，無法滿足機體代謝提供足夠的營養支撐，造成體內蛋白含量降低、體重急劇下降、免疫力低下等情況影響預后恢復[18]。腸內黏膜缺乏與營養物質的接觸會導致淋巴組織萎縮，免疫功能下降和細菌移位加劇，因此給予喉癌術后患者早期腸內營養對其預后有重要意義[19]。手術創傷帶來的應激反應，可使交感神經的興奮性增強，釋放大量的促腎上腺皮質激素和皮質醇激素等應激指標，進而刺激人體蛋白質、脂肪分解，氨基酸和酮類物質的合成，抑制T細胞的分泌，導致和加重營養不良和免疫功能低下，直接影響患者術后康復[20]。早期營養護理結合患者術后營養所需制定腸內營養方案，在補充患者所需營養、能量所需的基礎上監測患者病情、預防并發癥、強化心理干預，利于和諧護患關系的建立，促進患者術后康復[21]。大量研究表明，早期腸內營養可減輕肝臟損害，保證胃腸功能，降低腸外營養相關并發癥的發生率，如感染、淤膽、代謝紊亂等。更重要的是可改善患者術后的營養狀況，提高免疫力，改善臨床預后[22]。

3.2 快速康復護理

快速康復外科是近年來發展起來的外科圍手術期處理創新理念和治療康復模式，是臨床醫學領域的技術革命?？焖倏祻屯饪疲╡nhanced recovery after surgery，EＲAS） 指為使患者快速康復，在圍手術期采用一系列經循證醫學證據證實有效的優化處理措施，以減輕患者心理和生理的創傷應激反應，從而減少并發癥，縮短住院時間，降低再入院風險及死亡風險，同時降低醫療費用[23]。快速康復護理主要由入院評估、環境護理、心理護理、營養護理及康復訓練指導等方面進行個性化護理。入院時護理人員根據患者個體情況進行全面評估，選擇適合患者的心理輔導方式，從而有效減輕患者手術前心理負擔，在一定程度上激發了患者主觀的能動性，使患者可更有效積極配合治療[24]。接受喉癌手術治療的患者，術后只能通過鼻飼進食，極易導致患者攝入的營養嚴重不足，與常規護理相比，快速康復護理能明顯地改善癥狀[25]。術后早期開展腸內營養是快速康復外科的關鍵技術之一，可有效調整患者的營養狀態。血紅蛋白值一定程度上反映了患者的營養狀態，并且是咽瘺發生的重要危險因素。有效的營養支持和基礎代謝改善可加快切口處皮膚組織上皮細胞增殖和創口愈合[26]。通過快速康復護理對患者進行術前健康教育、心理疏導及術前預防性措施，術后早期營養支持和疼痛管理，可減輕手術帶來的應激反應，提高手術效果，利于加快患者術后康復速度，提高患者的生活質量[27]，也提高了患者對醫護工作者的滿意度。

3.3 自我效能與自我護理干預

自我護理是經滿足患者已知的自我護理需求，使患者積極參與到病情監測、評估中，提高患者治療配合度；自我效能是指對某個目標的成功實施與完成的信心，兩者結合能提高護理效果，改善患者術后生活質量[28]。喉癌病人術后在正性態度、自我減壓和自我決策方面的能力均不理想,尤其自我決策能力方面較差,可能與喉癌病人術后對管理自身疾病和治療所帶來的健康問題能力缺乏信心有關。喉癌術后病人在求醫行為、復查等方面的決策可能更多傾向于依賴醫護人員,對術后治療及康復期的健康管理未形成正確的認識,對如何調整心態以減輕自身壓力也存在困惑, 因此無法采用正確的方式進行自我護理[29]。

加強患者的心理干預能夠幫助其及時消除負性情緒，以積極向上的態度接受治療，喉癌患者因手術損傷大，尤其是全喉患者面臨終身帶管及失去發音功能的事實，許多患者在出院后出現抑郁、不愿與人交流，造成嚴重的心理問題。通過自我效能干預，患者不僅能正確對待患病現實，積極用替代的方法解決發音問題，增強了患者對生活的信心，提高了生活質量，從而很快恢復自己的社會角色[30]，而且能夠有效改善營養狀況，提高機體防御能力，切實減輕患者痛苦，消除負性情緒，從而提高生活質量[31]。研究表明，對喉癌術后患者采取自我效能與自我護理干預可有效改善患者的自我效能和營養狀況，全面提高患者自我護理能力，保證生活質量[32]。

4.小結

喉癌是頭頸部常見的惡性腫瘤之一，由于惡性腫瘤本身是一種嚴重的消耗性疾病，加之治療后患者的吞咽和咀嚼功能受損，以及疾病帶來的心理負擔，喉癌患者通常存在營養不良。對喉癌患者采取科學、有效的護理干預措施，可以保證患者的營養攝入，減輕患者的心理負擔，降低術后并發癥的發生率，提高患者的生活質量。

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