針刺治療凍結(jié)肩的研究進展

楊靜，黃志強,2★

（1.福建中醫(yī)藥大學(xué)，福建 福州 350122；2.泉州市中醫(yī)院，福建 泉州 362000）

0 引言

凍結(jié)肩主要是因無菌性炎癥導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)囊以及周圍韌帶、肌腱、滑囊的增厚、粘連、攣縮所致[1]，關(guān)節(jié)周圍組織的粘連和關(guān)節(jié)囊內(nèi)纖維化為其主要病理特征，其臨床典型癥狀往往表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)疼痛和僵硬[2]。

在我國，凍結(jié)肩常被稱為肩周炎。但肩周炎有廣義和狹義之分，廣義上的肩周炎包括肩峰下滑囊炎、肩峰撞擊綜合征、岡上肌肌腱炎、凍結(jié)肩等，故凍結(jié)肩尚需與廣義上的肩周炎相鑒別。根據(jù)相關(guān)文獻報道，凍結(jié)肩在一般人群中的發(fā)病率約為2%～5%[3]，在糖尿病患者中高達20%[4]，多發(fā)生在五十歲上下的勞動人群中，且女性發(fā)患者群相對較多。肩周炎的自然病程分為三期，即粘連前期、粘連期和緩解期。肩周炎粘連前期，患者表現(xiàn)為疼痛難忍，尤其以夜間疼痛更甚，患者會因疼痛而難以入睡。肩周炎粘連期會出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)粘連、肌肉萎縮，關(guān)節(jié)活動會受到限制。肩周炎緩解期疼痛癥狀會得到緩解。凍結(jié)肩患者不僅需長期忍受疼痛和關(guān)節(jié)僵硬，日常生活能力下降，還有可能導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)無法恢復(fù)正常活動狀態(tài)，給其工作和生活造成極大的痛苦和不便。故患者需積極進行治療，醫(yī)者也需針對患者探索有效的治療方法，以求達到減輕患者疼痛，改善患處僵硬程度，增大患者肩關(guān)節(jié)活動度，提高患者生活質(zhì)量的目的。

我國傳統(tǒng)的治療手段在治療凍結(jié)肩上有著極大的優(yōu)勢。針刺能疏通經(jīng)絡(luò)、活血止痛、松解肌肉、緩解痙攣、解除粘連、改善血液循環(huán)，達到解痙、抗炎、止痛的效果。以針刺為主的治療手段在臨床上取得了令人滿意的療效，并且其副作用小，操作簡便安全，費用較低。現(xiàn)對近年治療本病的相關(guān)針刺文獻報道進行綜述如下。

1 中醫(yī)病因病機及證型

凍結(jié)肩在中醫(yī)學(xué)中并沒有明確的記載，因其癥狀為肩關(guān)節(jié)疼痛和活動受限，可歸屬于“痹癥”之“肩痹”范疇，《針灸甲乙經(jīng)》記載為“肩背痛”“肩胛周痛”“肩背痹”“肩似拔”“肩重”[5]，并提出可用針灸“予以天容、秉風主之”。此外，在我國不同時期還有“五十肩”“漏肩風”“肩凝癥”之稱。中醫(yī)認為肩痹病機可由氣血不足、風寒濕侵犯或外傷遷延不愈而致。“五十肩”因凍結(jié)肩患者大多年齡在五十歲左右，氣血不足，肝腎虧虛，致肩背筋失所養(yǎng)，故發(fā)此病。“風寒濕三氣雜至，合而為痹。”因人過五旬，氣血臟腑均有不同程度虧損，風寒濕可乘其氣血營衛(wèi)虧虛，腠理不密之時向內(nèi)侵犯，肩部正邪相爭，經(jīng)絡(luò)不通，不通則痛，久而氣血凝滯，致肩部肌肉萎縮、活動受限。有時患者會自覺肩有冷氣進入或由肩向外冒出，故也稱“漏肩風”。在《類證治裁》有云[6]：“風寒濕乘虛內(nèi)襲，正氣為邪氣所阻，不能宣行，因而留滯，氣血凝澀，久而成痹。”

凍結(jié)肩的中醫(yī)證型可分為風寒型、瘀滯型、氣血虛型[7]。此外，也可根據(jù)經(jīng)絡(luò)辯證分為括手少陽經(jīng)、手太陽經(jīng)、手陽明經(jīng)、手太陰經(jīng)、多經(jīng)混合辨證[8]。醫(yī)者可針對不同患者相應(yīng)的病因病機即辯證分型，采用中藥、針刺、推拿、放血、針刀等不同中醫(yī)療法，均能取得良好的效果。

2 治療方法

2.1 一般針刺治療

針刺治療對凍結(jié)肩有活血止痛，溫經(jīng)通絡(luò)的作用，對于無菌性嚴重引起的肩關(guān)節(jié)疼痛和粘連有良好的抗炎止痛效果。一般針刺選擇肩三針作為針刺穴位，肩三針運用于凍結(jié)肩，臨床上取得良好的療效，被報道眾多，得到廣泛認可。肩三針中所取的肩前、肩髃、肩髎三個穴位分別是手太陰經(jīng)、手陽明經(jīng)、手少陽經(jīng)。唐宏亮等[9]系統(tǒng)地將有關(guān)“肩三針”針對凍結(jié)肩療效的文獻研究進行分析，并證明肩三針對于治療凍結(jié)肩效果良好，對比單純針刺治療更具有優(yōu)勢。高巍等[10]對肩三針穴進行針刺，與推拿牽引方法進行對比，結(jié)果發(fā)現(xiàn)肩三針治療疼痛和日常活動恢復(fù)方面都相對較好。在凍結(jié)肩的經(jīng)絡(luò)辨證中，手陽經(jīng)運用相對較多，手陰經(jīng)相對較少，李珍珍[11]就取手少陰心經(jīng)腧穴極泉穴，運用此穴結(jié)合常規(guī)取穴針刺治療患者，發(fā)現(xiàn)選用針刺結(jié)合極泉穴在緩解疼痛和改善肩關(guān)節(jié)活動功能方面都能獲得不錯的效果，故針對此病可考慮加用極泉穴。此外，臨床上肩三針常與不同針刺手法結(jié)合，樊程程[12]在“肩三針”的基礎(chǔ)上加用條口透承山，補瀉手法采用提插瀉法，囑患者同時活動其患側(cè)肩關(guān)節(jié)，結(jié)果顯示其總有效率為高達94.29%，表明此法臨床效果極佳，且優(yōu)于單用“肩三針”治療。

2.2 溫針灸治療

溫針灸做法是將艾柱放于針柄點燃，加熱針柄，從而使熱的力量通過針身傳遞到穴位深部，針刺的同時又行灸法，既有針刺的行氣通絡(luò)止痛的效果，同時加強艾灸了溫通經(jīng)絡(luò)，散寒除濕之功，針對凍結(jié)肩的典型癥狀，能緩解疼痛，解除粘連。張海英等[13]運用循證醫(yī)學(xué)的方法系統(tǒng)評價溫針灸治療凍結(jié)肩的臨床療效，分析結(jié)果表明，溫針灸治療會優(yōu)于常規(guī)針刺或電針療法，并且它對凍結(jié)肩患者疼痛和肩關(guān)節(jié)功能改善都有顯著效果，結(jié)論得出溫針灸是凍結(jié)肩治療方法中十分有效的一種。唐銘含等[14]用溫針灸聯(lián)合西藥組與西藥組進行對比，分析結(jié)果顯示聯(lián)合組常規(guī)的疼痛和關(guān)節(jié)活動度評分會低于對照組，其日常生活能力水平總體會高于對照組，值得注意的是對比后發(fā)現(xiàn)聯(lián)合組患者血清CGRP、SP 水平均低于對照組，分析認為溫針灸可以對疼痛炎性因子有作用，可抑制它的異常表達，故溫針灸能很大程度地改善或消除疼痛，它也能對恢復(fù)肩關(guān)節(jié)功能活動發(fā)揮作用。鐘堅娥等[15]針對風寒濕型凍結(jié)肩，嘗試用肩三針結(jié)合穴位貼敷療法治療，治療組患者在穴位貼敷基礎(chǔ)上聯(lián)合肩三針溫針灸治療，其總有效率為93.3%，明顯高于僅用穴位貼敷的對照組83.3%。肩三針、溫針灸與穴位貼敷法聯(lián)合，其止痛作用遠遠強于穴位貼敷單用，分析指出穴位貼敷療法與肩三針溫針灸法聯(lián)合增強了通經(jīng)止痛的功效，尤其善治寒濕型的凍結(jié)肩的疼痛。

2.3 火針治療

將粗針燒紅后刺入一定的腧穴部位，此即為火針療法。此療法在針刺的基礎(chǔ)上加大熱的效應(yīng)，達到散寒止痛、溫經(jīng)通絡(luò)的作用，臨床上治寒證、痛證療效顯著，故十分適合治療以風寒濕邪侵襲引起的凍結(jié)肩。周淼[16]以火針療法為觀察組進行療效觀察，對照組用針刺療法，結(jié)果顯示用火針療法與針刺治療法的總有效率分別為96.55%和82.76%，兩相對比，火針療法治療效果明顯高于針刺組患者，火針療法對凍結(jié)肩有其獨特作用。陳迎春等[17]用火針治療寒濕痹阻型凍結(jié)肩，選取手太陽經(jīng)筋的筋結(jié)病灶點，每筋結(jié)點點刺三針（頭、中、尾各1 針），火針的熱量可快速傳到組織深處，并溫煦筋結(jié)點，該研究提示火針對寒濕痹阻型凍結(jié)肩有明顯止痛和改善肩關(guān)節(jié)活動度，且對比常規(guī)針刺擁有更好的療效。

2.4 腕踝針治療

腕踝針通過調(diào)節(jié)體內(nèi)的5-羥色胺和β-內(nèi)啡肽含量可產(chǎn)生即時鎮(zhèn)痛效應(yīng)，電針運用電流刺激穴位，代替人的手法操作，能快速有效止痛，兩者能緩解肌肉疼痛，改善微循環(huán)和水腫，針對凍結(jié)肩的疼痛等癥狀效果極佳。楊征塔等[18]采用腕踝針結(jié)合電針治療，結(jié)果腕踝針組總有效率97.50%，遠高于封閉組的療效，表明腕踝針配合電針可取得顯著效果，分析認為腳踝針因要求無針感，故患者接受度高，十分適合在臨床使用。

2.5 綜合治療

現(xiàn)今臨床上采用綜合療法治療凍結(jié)肩的研究較多，綜合療法運用不同的療法結(jié)合，彌補了單一療法在療效上的不足，效果明顯優(yōu)于單一療法。王麗等[19]對比溫針灸治療和中藥泥灸聯(lián)合溫針灸法治療風寒濕型肩周炎，結(jié)果顯示后者VAS、Melle 及ADL評分變化幅度均大于后者，表明中藥泥灸聯(lián)合溫針灸法具有良好協(xié)同作用，可在短期內(nèi)減輕疼痛程度，臨床療效顯著。王垚[20]將134例凍結(jié)肩患者在作為研究對象，觀察組采用針刀聯(lián)合針灸治療，其總有效率98.51%，對比針刀組的總有效率83.58%，療效明顯更佳，故針灸聯(lián)合針刀治療是十分有效的治療手段。張麗敏[21]對25例凍結(jié)肩患者采用針灸結(jié)合刺絡(luò)放血拔罐法治療，與針刺組做比較，比較結(jié)果表明兩組患者的臨床療效、復(fù)發(fā)率、肩關(guān)節(jié)活動功能評分前者均優(yōu)于后者，且前組有效率遠高于對照組，表明針灸結(jié)合刺絡(luò)放血拔罐療法具有很明顯的治療效果，且降低了凍結(jié)肩的復(fù)發(fā)率。因凍結(jié)肩大多由于肝腎不足，風寒濕侵襲導(dǎo)致經(jīng)脈阻滯，氣血不通，針刺聯(lián)合拔罐放血有疏通經(jīng)絡(luò)，解除粘連，消腫止痛，改善局部循環(huán)等作用，針對急性凍結(jié)肩能明顯達到緩解疼痛及改善關(guān)節(jié)活動度的作用，相比口服非甾體藥物存在出血傾向及消化道反應(yīng)，針刺聯(lián)合拔罐放血治療凍結(jié)肩副作用小，更具優(yōu)勢[22]。李夢等[23]把傳統(tǒng)的針刺技法和現(xiàn)代康復(fù)技術(shù)相結(jié)合，采用經(jīng)筋排刺療法結(jié)合電針技術(shù)，運用排刺電針療法和常規(guī)康復(fù)療法治療，能夠很好地改善凍結(jié)肩疼痛和活動受限。毛振濤[24]運用推拿手法配合針灸針對老年人凍結(jié)肩患者進行治療，以此探討推拿結(jié)合針刺治療的有效性和安全性，結(jié)果顯示推拿結(jié)合針灸治療效果良好，分析認為推拿聯(lián)合針灸對于疼痛方面與單純針灸組能有效抑制疼痛，同時其對改善肩關(guān)節(jié)僵硬也顯示出良好優(yōu)勢，故推拿聯(lián)合針刺的療效是值得肯定的。中醫(yī)對凍結(jié)肩可運用內(nèi)治及外治相結(jié)合的療法，因單純內(nèi)服中藥可能療效欠佳。中藥內(nèi)服主要原則是疏風止痛，通絡(luò)化瘀。陳建沖等[25]針對凍結(jié)肩的主要病機，自擬肩痹通湯，并將湯藥聯(lián)合針刺治療凍結(jié)肩，其自擬方可扶正祛本，化瘀通痹，再選用陽明經(jīng)取穴，針藥并用，有效提高了療效。

3 問題及展望

臨床上許多醫(yī)家都在不斷探索凍結(jié)肩的治療方法，選取最佳治療方案。治療凍結(jié)肩的最終目的不外乎為了減輕或消除疼痛，改善肩關(guān)節(jié)活動度功能。凍結(jié)肩的西醫(yī)治療手段以保守治療為主，患者經(jīng)保守治療無效時才考慮手術(shù)治療，但手術(shù)治療效果也不甚明確。西醫(yī)治療手段短期效果好，但副作用較多，并發(fā)風險較大，且費用較高。針刺療法作為祖國傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)中的重要一環(huán)，在治療凍結(jié)肩中展現(xiàn)出其強大的優(yōu)勢。針刺不僅療效良好，更兼經(jīng)濟實惠、簡便安全、創(chuàng)傷小等優(yōu)點。近年來，針刺結(jié)合其他治療手段的方法逐漸增多，通過聯(lián)合治療取他法之長以彌補針刺之短，是治療凍結(jié)肩行之有效的方法。但針刺的方法繁雜，選擇何種針刺手法，選擇何處穴位，與何種治療手段相結(jié)合，都需要對醫(yī)者有極高的要求。此外各研究中凍結(jié)肩的診斷和療效標準不統(tǒng)一，對結(jié)果的療效評價均較主觀，需進一步規(guī)范。綜上所述，通過針刺治療凍結(jié)肩是一項良好的治療手段，應(yīng)積極推廣。