醫院醫療侵權治理體系建設與相關問題探討

□ 張眾 ZHANG Zhong 王忠岳 WANG Zhong-yue 鮑海紅 BAO Hai-hong

在醫療衛生領域，我國已初步形成了以醫事法律為核心，醫事法規為主體，醫事規章為網絡的衛生法律體系[1]。尤其是2020年6月《基本醫療衛生與健康促進法》(以下簡稱《衛健法》的實施，標志著國家對衛生健康治理上升到法律層面。2021年1月起施行的《民法典》[2]進一步規范了“醫療損害責任”，這些法律的頒布實施要求醫院進一步推進醫療侵權治理體系與治理能力的現代化建設。本文根據相關法律，結合醫院實際對相關問題進行探討，旨在建立醫院防控醫療侵權案件發生的現代化治理體系，推進依法治院、依法行醫。

建設醫療侵權治理體系的意義

1.推進依法治院。醫療侵權事件的發生對醫院產生負面影響，惡化醫患關系，依法處置醫療侵權事件有益于醫院改善醫療環境，樹立依法治理的積極形象。

2.推進依法行醫。醫務人員是醫院的主體，在醫療服務過程中處于主導地位。按照法律要求，醫務人員需在法律法規賦予的職權范圍內開展醫療服務，違法違規或不符合社會倫理的行為，極易引發醫療侵權。因此，依照法律推進醫療侵權治理現代化有利于防控醫療過程中的違法違規行為，提高法律在醫務人員心中的威嚴與震懾力，促使醫務人員依法行醫。

3.保障患者權利。在患者就醫過程中，醫療行為的合法合規性直接涉及患者的權利，如健康權、隱私權、知情同意權等。推進醫療侵權治理現代化，督促醫務人員嚴格按照醫療相關的法律與規范執業，從而保障患者的醫療權益。

醫療侵權治理體系的構建與思考

1.參照“疾病三級預防模式”，設立“醫療侵權三級預防體系”。醫療侵權治理體系涵蓋的內容，包括但不限于防范、阻止醫療侵權行為的發生，也包括醫療侵權行為發生后防范其導致的醫療損害后果及后果進一步惡化，以最大限度地減少對患者的傷害。同時也包括防范患者或/和家屬因醫療侵權所引發的糾紛，阻止糾紛事態進一步擴散，減少對醫院造成的負面影響。

所謂侵權行為，是指由于過錯侵害他人的人身和財產而依法應承擔侵權責任的行為，以及依法律的特別規定應當承擔侵權責任的其他損害行為[3]。本文所指的醫療侵權行為符合醫療損害責任構成要件，包括一般醫療侵權行為、未履行告知說明義務、使用缺陷醫療產品侵權行為、侵犯隱私行為等[4]。因此，醫療侵權行為可以分為未發生、已發生但尚未施于患者、已實施但未造成患者傷害、已實施并造成患者傷害4個階段。

2.構建醫療侵權預防體系。參照疾病三級預防模式(一級預防，即病因預防；二級預防，即臨床前期預防；三級預防，即臨床預防)[5]，根據醫療侵權行為發生階段以及是否造成患者損害，建立醫療侵權三級預防體系，防控醫療侵權行為發生。

2.1 一級預防，即根因預防。根因預防是預防、減少和避免醫療侵權的根本措施。一級預防對醫療風險較高的行為主體和患者進行早期監管，及時有效阻止醫療侵權行為發生。(1)較高風險主體。在整個醫療活動中，實施醫療侵權行為的較高風險主體，一般為臨床醫師、護士、藥師等人員。其 中，臨床醫師是整個醫療活動的主導者，風險最高，護士次之。(2)較高風險患者。指由于自身健康狀況、所患疾病、接受高風險診療措施等因素，容易受到醫療侵權行為傷害的患者。故有必要將其列為醫療侵權一級預防對象。臨床實踐中，如病情易突變的，如顱腦損傷、心腦血管疾病、病重的新生兒等；腹胸部疾病術前診斷不明確的；術中易發生意外情況的；病情危重、不穩且診斷不明確的；有多種嚴重并發癥或嚴重多發傷需要多科室協作診療的；高齡且病情危重的患者。(3)較高風險醫療措施。指對患者人身安全風險較高的醫療措施，包括：需要簽署知情同意書的手術，如顱腦、胸腹部占位性病變手術，顱腦、胸腹部外傷急診手術，胸腹部主動脈夾層破裂手術等；介入類治療，如急性心肌梗塞及冠狀動脈、腦血管病變等介入治療；新開展的醫療技術、使用高危藥品、輸血及血液制品等；突發公共事件、急危重患者搶救、手術與介入、臨床用血、醫院感染等。(4)風險較高的時段。包括：交接班、臨近下班、夜間、節假日等。(5)風險較高的科室。如急診科、神經外科、神經內科、心血管內科、胸心外科、肝膽外科、產科、兒科等。(6)風險較高的醫療器械設備。如放射性設備CT、X線(易對懷孕早期的婦女侵權)，高壓滅菌消毒鍋(滅菌消毒是否合格直接與醫院感染有關)，急救類、生命支持類設備(運行正常與否直接危及患者生命)，植介入醫療器械(心血管支架、心臟起搏器、腦血管支架、腦起搏器等植入物)等。

在醫院管理實踐中，可以上述6大要素為基準點，結合醫院實際，設立一級預防管理制度。同時，根據不良事件上報的情況，列出每個要素所對應的事件內容，進行歸納分析總結，并通過質量改進機制進行持續質量改進。

2.2 二級預防，即對未造成患者損害的醫療侵權事件進行預防。醫療侵權未造成患者損害包括以下兩種情形。一是在醫療侵權行為實施后，因自身或他人(包括患方)及時阻止，未將侵權行為實施于患者，未給患者造成任何損害，相當于醫院安全(不良)事件中的四級事件(臨界錯誤事件)。二是醫療侵權行為已發生在患者身上，因自身或他人(包括患方)及時阻止而立即停止侵害，未給患者造成任何損害，相當于醫院安全(不良)事件中的三級事件(未造成后果事件)。

設立“早期識別、早期阻止、早期干預”等有效機制，以早發現為導向，以重大事務重點環節為立足點，設立“及時有效阻止患者損害”的二級預防管理制度。包括但不限于早期識別、早期阻止、早期干預三個防控機制。早期識別，由行使主體自身或/和他人(包括患方)早期發現醫療侵權行為；早期阻止，由行使主體自身或/和他人(包括患方)早期阻止醫療侵權行為，使其立即停止侵害；早期干預，視情況由行使主體本人、相應醫療專家、管理者等人員介入，實施必要的相關醫療干預措施；同時對患者進行客觀地解說，避免侵害事件引發的糾紛持續擴大。

以門診醫師開具“骨化三醇”為例，根據“骨化三醇”藥品說明書：藥品口服時，醫生應根據每個患者血鈣水平制定每日最佳劑量，服用期間須定期監測血鈣濃度[6]。因為高血鈣會誘發心律失常，偶然出現心室纖顫而猝死[7]，故此診療活動中，需設置“監管醫師是否檢測患者血鈣濃度”的風險防控機制，以保障患者安全。如果醫師在未檢測患者血鈣濃度的情況下，開具“骨化三醇”，應在醫生開藥和患者去藥房取藥的環節設置“當次配藥須檢測患者血鈣”的提示信息，經醫生和藥師確認后可以開具處方和調劑發藥。同時，在診療流程中，將血鈣濃度納入危急值管理。對直接危及患者生命健康的重大安全隱患須在診療環節中設置二級預防警示。

2.3 三級預防，設立“及時有效阻止患方損害加重與糾紛事態發展”的三級預防管理制度。包括積極治療患者、及時處理侵害事件、維護醫療秩序等。除醫療侵權致患者死亡外，應組織相關醫療專家積極參與患者治療，必要時轉院或請外院專家會診。促使患者盡快康復，盡可能阻止患者損害進一步惡化，最大限度地保障患者身心健康與生命安全。

由醫務處、法律顧問等相關部門，在合法合規的范圍內，采取協商和解的方式，及時處理醫療侵權事件，防止糾紛事態進一步發展。由醫院保衛處調配相應數量的安保人員維護醫療秩序。

醫療侵權事件引發激烈糾紛時，醫院可根據《基本醫療衛生與健康促進法》第46條規定，醫療機構是公共場所，任何組織或者個人不得擾亂其秩序，以及《民法典》第1228條規定，醫療機構及其醫務人員的合法權益受法律保護等法律，尋求公安部門維護醫療秩序，避免不必要的人身傷亡和財產損失。

完善醫療侵權治理體系的思考與建議

醫療機構應以國家相關法律為基礎，促進醫院法制化建設，以三級預防體系為導向，建立健全醫療侵權事前、事中和事后防控機制，規范知情同意決策過程。醫院應建立醫療侵權事件應急處置機制，根據事件造成的不良后果及時啟動一二三級防控預案。

醫療衛生機構應按照國家衛生健康委辦公廳《關于進一步加強醫療衛生事業單位法治建設的通知(試行)》要求，逐步建立完善醫院法治制度，聘請法律顧問，為醫務人員提供法律建議，協助處理醫療糾紛中涉及的法律問題，保障醫療安全質量。

結語

法治時代，推進醫療侵權治理現代化是各級醫療機構的必然選擇，醫院需要在醫療實踐中不斷改進，最終實現科學預防、依法處置醫療侵權事件。