分析醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理的問題及對策

盧春輝

（公主嶺市中心醫(yī)院，吉林 四平 136100）

本年年初，國家衛(wèi)生健康委、國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)文件《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》（國衛(wèi)財(cái)務(wù)發(fā)〔2020〕30號），這標(biāo)志著我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理工作已進(jìn)入全新階段。

一、當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理過程中存在的問題

（一）上級主管部門對醫(yī)療機(jī)構(gòu)財(cái)政投入有限，預(yù)算項(xiàng)目難以展開

由于歷史原因，我國絕大多數(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)均為公立醫(yī)院，在財(cái)政政策方面均采用差額財(cái)政撥付制，日常經(jīng)營活動中差額外支出需由醫(yī)院自行籌集資金進(jìn)行解決。而囿于當(dāng)前絕大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性事業(yè)單位的角色定位，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品與醫(yī)用耗材已取消加成，除此而外，醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收費(fèi)項(xiàng)目與收費(fèi)金額也受到相關(guān)政策、規(guī)范的嚴(yán)格約束。但與此同時，有鑒于當(dāng)前民營醫(yī)院快速崛起的客觀事實(shí)，公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)一方面受限于較為嚴(yán)格的財(cái)政限制，另一方面又要持續(xù)提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，參與市場競爭，這種情況直接導(dǎo)致了部分公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得不依靠舉債融資維持其日常生產(chǎn)經(jīng)營，進(jìn)而致使其債務(wù)連年攀升，深陷債務(wù)泥潭，甚至于在部分醫(yī)院中，資不抵債的情況事實(shí)上已經(jīng)發(fā)生。在這種情況下，必然存在大量的日常業(yè)務(wù)活動費(fèi)用無法為當(dāng)期預(yù)算所覆蓋，以至于在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中預(yù)算管理工作必然存在大量的業(yè)務(wù)活動難以為預(yù)算所覆蓋，使預(yù)算管理在醫(yī)療機(jī)構(gòu)中難免流于形式，難以落實(shí)。

（二）績效考核缺位，管理指標(biāo)細(xì)化程度不足，預(yù)算管理落實(shí)效果有限

有鑒于當(dāng)前預(yù)算管理工作在我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)中尚屬于新生事物，預(yù)算管理的管理理念、管理方法也還很不成熟。在部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)中，其預(yù)算管理工作多集中于其醫(yī)院內(nèi)部資源，尤其是資金資源的預(yù)算、績效管理，在很大程度上忽視了對醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療科室及相關(guān)崗位的預(yù)算管理。

作為當(dāng)前我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系的重要組成部分，預(yù)算管理工作與醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期穩(wěn)定運(yùn)行息息相關(guān)，而預(yù)算管理與績效管理作為當(dāng)前醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系的重要組成部分，則需要一套科學(xué)合理、行之有效的績效考核標(biāo)準(zhǔn)，將二者有機(jī)結(jié)合起來。而在實(shí)際工作中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)過多地將其管理工作的重心集中于醫(yī)院內(nèi)部醫(yī)療資源和資金資源的配置與規(guī)劃方面，這種情況雖然在某種意義上提升了醫(yī)院內(nèi)部資源的使用效率，降低了資源閑置成本，但極大忽視了醫(yī)院各級員工，尤其是一線員工在預(yù)算管理工作中的重要角色，忽略了對其履職盡責(zé)情況的考核。這種情況在某種程度上可能影響醫(yī)院工作人員在預(yù)算管理工作中的參與積極性，進(jìn)而導(dǎo)致預(yù)算管理工作的效果難以落實(shí)。

除此之外，在醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際預(yù)算管理工作中還存在著預(yù)算、考核管理數(shù)字指標(biāo)細(xì)化程度不足的問題。醫(yī)院管理人員在設(shè)置相關(guān)管理指標(biāo)時過于模糊，相關(guān)指標(biāo)的設(shè)置也未能充分考慮醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部不同科室、不同崗位的實(shí)際情況，直接導(dǎo)致最終制定的考核指標(biāo)缺乏必要的合理性與可操作性。

（三）針對預(yù)算管理工作評價結(jié)果的反饋機(jī)制缺位

預(yù)算管理作為當(dāng)下我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理體系的重要組成部分，其主要目標(biāo)就是通過預(yù)算管理體系的構(gòu)建來進(jìn)一步改善醫(yī)院內(nèi)部各級員工在實(shí)際工作履職盡責(zé)的情況，并在此基礎(chǔ)上提升醫(yī)療機(jī)構(gòu)運(yùn)轉(zhuǎn)效率、強(qiáng)化醫(yī)院工作人員的履職效能。

但在實(shí)際工作中，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算管理工作在事后評價環(huán)節(jié)中評價方法單一，評價工作流程亟待規(guī)范的問題依然存在，這些問題的存在直接影響考核評價的最終結(jié)果，使對應(yīng)評價結(jié)果缺乏必要的真實(shí)性和合理性，進(jìn)而導(dǎo)致相關(guān)評價結(jié)果喪失對于未來期間應(yīng)有的指導(dǎo)意義。

除此之外，醫(yī)院預(yù)算管理工作大多集中于資金收入方面，而在預(yù)算編制、執(zhí)行監(jiān)督等方面則缺乏必要的管控，以至于預(yù)算管理的管控職能無法得到有效發(fā)揮，而僅僅是作為反映醫(yī)院在對應(yīng)期間中收支狀況的手段的存在。相應(yīng)的，對于醫(yī)院預(yù)算管理工作中的問題，由于針對預(yù)算管理工作評價結(jié)果的反饋機(jī)制的缺位，既無法對醫(yī)院員工形成有效激勵，也無法對評價結(jié)果進(jìn)行及時反饋。

（四）預(yù)算管理工作中績效目標(biāo)有待進(jìn)一步明確

績效指標(biāo)作為預(yù)算管理工作的重要工作前提，是構(gòu)建整個預(yù)算績效管理體系的重要落點(diǎn)和基礎(chǔ)，同時也是醫(yī)院預(yù)算管理工作的重要保障。有鑒于此，一個合理、有效的績效目標(biāo)對于各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理工作就顯得很有必要[1]。在我國，由于歷史原因，大部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)均承擔(dān)著公益性事業(yè)單位的角色定位，其公益性作為其重要的運(yùn)營特征，與目前市場中企業(yè)經(jīng)濟(jì)利益最大化的經(jīng)營目標(biāo)有很大的不同，這種情況直接導(dǎo)致了這部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)很難參考目前市場上企業(yè)主流的績效目標(biāo)以制定其自身的績效考核標(biāo)準(zhǔn)。

部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)在各會計(jì)年度伊始編制當(dāng)年預(yù)算時，僅僅側(cè)重于針對最終結(jié)果的數(shù)字化考核，而對于實(shí)際業(yè)務(wù)具體執(zhí)行過程則缺乏較為明確的判別標(biāo)準(zhǔn)與評價指標(biāo)。在這些醫(yī)院中，大部分僅僅以有關(guān)任務(wù)的實(shí)際執(zhí)行效果和目標(biāo)最終完成情況作為其評價考核工作的重點(diǎn)，而對于在預(yù)算管理工作過程中暴露的問題和實(shí)際工作成果則難以進(jìn)行必要的評價。與之相應(yīng)，這些醫(yī)療機(jī)構(gòu)在設(shè)置其績效考核目標(biāo)時只重視考核結(jié)果、不重視考核目的。譬如針對醫(yī)院內(nèi)部某一具體業(yè)務(wù)來說，相關(guān)考核目標(biāo)并未對業(yè)務(wù)資源和績效目標(biāo)是否匹配做出必要考慮，也未能從戰(zhàn)略層面對考核目標(biāo)進(jìn)行必要的考量，以至于該項(xiàng)業(yè)務(wù)項(xiàng)目很難滿足對應(yīng)評價指標(biāo)的要求，醫(yī)院內(nèi)部相關(guān)崗位的工作人員在面對這樣的情況時也只得是疲于應(yīng)付。

二、醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理過程中存在問題的對應(yīng)策略

（一）加強(qiáng)對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政投入

“以收定支，權(quán)責(zé)對等”是全面預(yù)算管理的重要原則，只有當(dāng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全面預(yù)算編制能夠完整覆蓋其支出項(xiàng)目時，其預(yù)算管理才是有意義的。有鑒于這種情況，上級主管部門應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步加大對于相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的財(cái)政支持力度，只有當(dāng)上級主管單位在相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)收不抵支的情況下對其進(jìn)行必要的財(cái)政支持，各相關(guān)醫(yī)療機(jī)構(gòu)才能將原先全面預(yù)算支出無法覆蓋的項(xiàng)目納入當(dāng)期全面預(yù)算之中，醫(yī)院全面預(yù)算也才能夠避免形式化的命運(yùn)，使預(yù)算管理真正落于實(shí)處[2]。

（二）進(jìn)一步完善預(yù)算編制、執(zhí)行工作考核評價機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過內(nèi)部績效考核評價機(jī)制的構(gòu)建，能夠在全面預(yù)算管理工作中對各科室預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行量化指標(biāo)評價，同時也可以激勵醫(yī)院員工在全面預(yù)算管理方面向預(yù)算目標(biāo)進(jìn)一步靠攏，全面推進(jìn)全面預(yù)算管理工作的落實(shí)。與之相應(yīng)的，全面預(yù)算管理工作也可以運(yùn)用績效評價體系實(shí)現(xiàn)其在各個階段的預(yù)算管理目標(biāo)，但在實(shí)際工作當(dāng)中，應(yīng)當(dāng)注意醫(yī)院績效考核評價體系與階段預(yù)算管理目標(biāo)的充分協(xié)同。具體來說，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)采取以下措施，以保證績效評價體系與其在當(dāng)前階段的預(yù)算管理目標(biāo)彼此配合，在較高程度上實(shí)現(xiàn)協(xié)同運(yùn)行。

1．各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)定期對其轄下各預(yù)算責(zé)任中心的預(yù)算管理目標(biāo)進(jìn)行評價考核。在此基礎(chǔ)上各考核工作組應(yīng)就評價考核結(jié)果向醫(yī)院預(yù)算管理委員會呈遞對應(yīng)預(yù)算責(zé)任中心預(yù)算執(zhí)行報(bào)告，該報(bào)告應(yīng)當(dāng)對醫(yī)院預(yù)算目標(biāo)實(shí)際執(zhí)行情況、具體執(zhí)行情況差異，以及實(shí)際執(zhí)行過程中外部因素影響等方面的實(shí)際情況做出真實(shí)、全面的報(bào)告。該報(bào)告在經(jīng)過醫(yī)院預(yù)算管理委員會分析審核之后應(yīng)當(dāng)盡快反饋至相關(guān)預(yù)算責(zé)任中心，以便于其進(jìn)一步優(yōu)化改革全面預(yù)算管理工作。

2．各醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)算管理人員應(yīng)當(dāng)仔細(xì)閱讀各考核工作組呈送的預(yù)算執(zhí)行報(bào)告，并針對預(yù)算實(shí)際執(zhí)行情況和預(yù)算管理目標(biāo)之間的差異做出較為詳細(xì)、準(zhǔn)確、全面的分析，同時通過相關(guān)分析找出具體差異的原因。對于實(shí)際預(yù)算執(zhí)行結(jié)果與對應(yīng)預(yù)算管理目標(biāo)相差較大的情況，還應(yīng)當(dāng)使得相關(guān)預(yù)算責(zé)任中心對具體差異做出解釋。

（三）建立健全針對預(yù)算績效管理工作評價結(jié)果的反饋機(jī)制

醫(yī)療機(jī)構(gòu)在其日常管理工作中側(cè)重于預(yù)算管理，其主要目的是實(shí)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部醫(yī)療資源和財(cái)務(wù)資金實(shí)際使用效益的最大化，進(jìn)而降低有關(guān)資源的限制成本，杜絕不合理使用情況的發(fā)生，以保障醫(yī)院自身在未來期間的穩(wěn)定發(fā)展。而對于一套行之有效的預(yù)算管理體系來說，針對預(yù)算管理工作評價結(jié)果的反饋機(jī)制則是必不可少的。譬如醫(yī)院管理人員可以通過建立健全針對預(yù)算管理工作評價結(jié)果的反饋機(jī)制完善相關(guān)管理制度與管理措施，同時通過反饋機(jī)制的有效應(yīng)用，廣泛收集其他部門的反饋意見，以進(jìn)一步改善、細(xì)化預(yù)算管理流程[3]。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)通過建立健全針對預(yù)算管理工作評價結(jié)果的反饋機(jī)制，能夠使醫(yī)院內(nèi)部資金資源、醫(yī)療資源在分配時得到進(jìn)一步規(guī)范，與此同時，也有助于管理人員落實(shí)相關(guān)責(zé)任，加強(qiáng)有關(guān)工作人員的責(zé)任觀念。在此基礎(chǔ)上，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)還應(yīng)充分注意，在應(yīng)用預(yù)算管理工作評價結(jié)果的反饋結(jié)果的過程中，不能僅僅重視對于反饋結(jié)果的總結(jié)，更要以此為導(dǎo)向，進(jìn)一步加強(qiáng)事中監(jiān)督、管控，與之相應(yīng)，管理人員也應(yīng)當(dāng)盡快收集反饋信息并在后續(xù)工作中加以應(yīng)用，不斷優(yōu)化、完善管理工作流程，以使得醫(yī)院預(yù)算管理工作順利推進(jìn)。

（四）進(jìn)一步明確預(yù)算管理工作中的績效目標(biāo)

績效指標(biāo)作為預(yù)算管理工作的重要工作前提，是構(gòu)建整個預(yù)算績效管理體系的重要落點(diǎn)和基礎(chǔ)，同時也是醫(yī)院預(yù)算管理工作的重要保障。伴隨著信息化手段和大數(shù)據(jù)技術(shù)在管理工作中應(yīng)用范圍的不斷擴(kuò)張，為預(yù)算績效管理工作中的績效目標(biāo)的進(jìn)一步細(xì)化奠定了堅(jiān)實(shí)的信息基礎(chǔ)。較之于傳統(tǒng)的預(yù)算管理理念，部分醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人員已逐步從過去“無預(yù)算、無支出”的管理理念過渡至全覆蓋、全方位的預(yù)算管理體系[4]。為適應(yīng)這種管理理念的變化，各醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)進(jìn)一步明確預(yù)算管理工作中的績效目標(biāo)，以保證其績效目標(biāo)的可操作、可實(shí)現(xiàn)性，同時也應(yīng)當(dāng)充分注意管理工作中的績效目標(biāo)與薪酬管理工作的相關(guān)性。

以某院為例，該院通過制定《藥占比處罰辦法》，對藥占比超標(biāo)的科室與醫(yī)生，進(jìn)行一定的處罰，并與績效工資掛鉤。每季度對預(yù)算執(zhí)行情況進(jìn)行分析，并撰寫預(yù)算執(zhí)行分析報(bào)告。根據(jù)各部門預(yù)算完成情況，通過差異分析法，對運(yùn)營情況及指標(biāo)進(jìn)行排名分析，為考核提供依據(jù)，確保領(lǐng)導(dǎo)開展科學(xué)決策。通過上述工作的有序開展，實(shí)現(xiàn)了對醫(yī)院成本費(fèi)用支出和資金計(jì)劃的有效控制。

三、結(jié)束語

綜上所述，全面預(yù)算管理作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的核心內(nèi)容，與當(dāng)代醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)際管理水平息息相關(guān)。各醫(yī)院要做好預(yù)算管理工作，就應(yīng)當(dāng)在現(xiàn)有管理體系的基礎(chǔ)上建立健全針對預(yù)算管理工作評價結(jié)果的反饋機(jī)制、完善預(yù)算考核評價體系，明確預(yù)算管理工作中的績效目標(biāo)，為各醫(yī)療機(jī)構(gòu)長期健康、穩(wěn)定發(fā)展提供堅(jiān)實(shí)的管理保障。