非哺乳期乳腺炎中西醫結合治療的初步探究

武紅園，陳紅躍，栗粟，楊萌萌，婁永慶

（1.河南中醫藥大學第二臨床醫學院，河南 鄭州 450002；2 河南省中醫院 甲狀腺乳腺科，河南 鄭州 450002）

0 引言

非哺乳期乳腺炎是一類特殊的乳腺炎性疾病，中醫稱之為粉刺性乳癰，多見于女性，主要包括漿細胞性乳腺炎（Plasma cell mastitis,PCM）和肉芽腫性乳腺炎（Granulomatous mastitis,GM/GLM）。好發年齡為25-40 歲，尤其是妊娠后5 年內[1]發病顯著；發病率約占乳房良性疾病的4%-5%，并逐年增長。主要臨床表現包括非周期性的乳房疼痛，伴或不伴乳頭溢液，局部紅腫成膿，膿腫破潰形成瘺管等，病程可達數月甚至數年之久，部分患者病情進展迅速，容易反復而遷延不愈，給患者的身心造成極大的創傷。

1 病因病機

中醫古籍《肘后備急方》、《劉涓子鬼遺方》、《心法》、《外科啟玄》等均有記載此病[2]。中醫認為：NPM 患者素有乳頭凹陷或畸形，乳絡不暢。因情志抑郁，肝郁氣滯，經絡阻塞，聚結成塊，郁蒸腐肉釀膿而成，潰后容易成瘺。若氣郁化火，可迫血妄行，而致乳頭溢血。

西醫認為：由于乳頭凹陷或乳腺導管阻塞，乳腺導管上皮細胞脫落及大量脂類分泌物積聚于導管內導致其擴張，積聚物分解產生的化學性物質刺激導管壁而引起管壁炎性細胞浸潤和纖維組織增生。病變逐漸擴展累及部分腺葉形成腫塊，炎癥呈急性發作時可形成膿腫，膿液中常夾有脂質樣物質，膿腫破潰后可形成通往輸乳孔的瘺管。

眾多研究發現與NPM 的發生相關的危險因素包括：超重/肥胖、初潮年齡（＞14 歲）、乳頭內陷、首次足月妊娠年齡（＞27 歲）、外部撞擊、被動吸煙、自身免疫異常（IFN-γ、IL-12A、IgA、IgM、C4、總補體等）、化學刺激（海鮮、辛辣食物等）、泌乳素水平升高、長期服用抗精神病藥物（利培酮等）、口服避孕藥、細菌感染等[3-5]。目前學術界對這些危險因素尚未達成統一共識。單純從中醫或西醫的角度認識此病都不夠全面，應采取中西結合的方式進行綜合評估、綜合診療。

2 治療

漿細胞性乳腺炎常見病變部位在乳頭乳暈周圍，早期主要表現為局部導管擴張，后期以漿細胞浸潤為主；而肉芽腫性乳腺炎為一種非干酪樣壞死，病變部位較深，主要發生在乳腺小葉的末梢導管和腺泡。二者雖為不同的疾病，但發病機制有異曲同工之處[6]，臨床表現也極其相似。根據臨床表現可將NPM 分期為溢液期、腫塊期、膿腫期和瘺管期[7]。林毅[8,9]、潘立群[10]等認為二者可“異病同治”，我院治療經驗也證實二者病雖不同，證卻同一。隨著人們生活水平的提高以及生活節奏的加快，患者對于乳房外觀及治愈時長等各方面都有了更高的要求。我院在NPM 的長期治療過程中，面對各種疑難雜癥，采用中西醫結合的方式，根據不同臨床分期采取不同的治療方案，不僅療效可觀，而且復發率低、乳房外形滿意度較高、大大縮短了患者的住院時長。

2.1 中西醫結合治療

目前，大多數專家學者較認同NPM 屬一種局部自身免疫性疾病，但尚無公認的特異性免疫指標，是否存在細菌感染歷來爭議較大[11]。臨床上需先檢測患者血泌乳素水平，詢問具體病史，查找可能的發病誘因，以對癥處理，如：口服溴隱亭以降低泌乳素水平、停用避孕藥、更換抗精神病藥物、清淡飲食、避免過度勞累、保持舒暢心情等；同時根據患者具體癥狀制定個體化的治療方案。倪毅[12]等在臨床上對比單純中醫、單純西醫及中西醫結合治療的效果，發現中西醫結合治療的效果更佳，滿意度更高；夏亞琳[13]等對2013-2017 年5 年內國內外發表的關于中西醫結合治療漿細胞性乳腺炎的隨機對照試驗文獻進行Meta 分析，結果表明，中西醫合璧不僅能發揮中醫在治療漿細胞性乳腺炎中的獨特優勢，也能進一步提高西醫的治療療效。

女子乳房屬胃，乳頭屬肝，脾胃運化失司，肝郁而疏泄不暢，痰濕聚結于局部，形成腫塊。林毅[14]、劉麗芳[15]等認為此期當屬陰證，治宜舒肝和胃，溫陽散寒，軟堅散結。潘立群[16]、郭宇飛[17]、劉麗芳[18]等認為宜辨證施治，內外合治，內服和外敷相結合，充分發揮中醫在此病中的獨特優勢。張帥[19]等通過總結、分析文獻中漿乳的各期用藥特點，通過“以方測證”的方法來分析各期證型：腫塊期多為肝氣瘀滯、熱毒熾盛；膿腫期主要為熱毒壅盛，氣血兩虛；瘺管期多為熱毒未清證；圍手術期主要為氣血兩虛證。古人也根據各期證型總結出消、托、補三大治則[20]，溢液期和腫塊期患者內治宜以消為主（陽和湯加減），成膿后宜服用托里透膿之劑（瓜蔞牛蒡湯加減），經久不愈成瘺者或愈合期宜輔以補益氣血之劑（托里消毒散加減）。外敷以如意金黃散、回陽散、雙柏散等軟堅散結、消腫止痛。

2.1.1 溢液期

PCM 患者常以乳頭溢液為最初癥狀，多為自發性、間歇性，可持續較長時間，性狀多為黃色漿液樣，也可為乳汁樣或血性。乳頭凹陷患者乳孔多有粉渣樣分泌物，常伴臭味；而GM 患者較少發生乳頭溢液。除檢查免疫功能、檢測泌乳素水平等并進行對癥處理外，需行乳管鏡診療，其優點在于：①乳管鏡對于乳管內微小病變的早期診斷具有獨特優勢，有助于排除乳管內乳頭狀瘤、早期乳腺癌等[21]，臨床上確有極少數患者診斷為非哺乳期乳腺炎合并乳腺癌；②用0.9%氯化鈉注射液可局部沖洗乳管內堆積的脫落導管上皮細胞及脂性分泌物，疏通堵塞的乳管；③加入慶大霉素及地塞米松混合液沖洗可抑制細菌增殖及局部炎癥反應，療效確切。

溫健[22]等對301 例乳管內非占位性病變乳頭溢液患者（包括乳管擴張癥、乳管炎、乳管擴張癥合并乳管炎）行乳管鏡下沖洗治療，先后使用0.9%氯化鈉、地塞米松5mg 和慶大霉素80000U 混合液，治療后6 個月隨訪的281 例患者中，治愈率55.5%，有效率86.5%。患者治療中未訴明顯不適，治療后亦無感染等并發癥出現。其分析治療無效的患者可能由于內分泌疾病繼發乳頭溢液，或溢液乳管深處仍存在病變致未沖洗徹底。因此，乳管鏡對于乳頭溢液的診療發揮著不可替代的作用。

2.1.2 腫塊期

乳房腫塊是NPM 最為常見的臨床表現，常起病突然，進展迅速，數天內直徑可增至5cm 以上，甚至10cm 以上也較多見。腫塊形狀多不規則，邊界欠清，質地韌硬，活動度差，常與皮膚粘連，局部乳房疼痛不適，可伴同側腋下淋巴結反應性增大、壓痛，伴或不伴乳頭溢液。因此易與乳腺癌、乳腺結核等相混淆。此期是NPM 治療最關鍵的時期，若治療不及時或不當，易化膿破潰成瘺，治療及病程更加復雜。

此期需根據患者證型辯證服用中藥湯劑，輔以中藥溻漬、封包等中醫治療。與此同時，合并乳頭溢液的患者需聯合乳管鏡介入治療，部分患者可完全治愈；劉玉娟[23]等對腫塊期患者采用中醫聯合乳管鏡介入治療，治愈率為63.6%，有效率高達90.91%。對于中醫聯合乳管鏡未治愈患者：①腫塊明顯縮小、范圍較局限的患者，可行單純手術切除炎性腫塊+外成型；②中藥聯合乳管鏡治療無效患者（較少見），若腫塊范圍小，邊界較清，也可直接行單純手術切除炎性腫塊+外成型；而腫塊較大，邊界不清，予以中藥口服外敷或聯合乳管鏡治療無效的患者，臨床上少之又少，需考慮是否合并其它乳腺疾病。

2.1.3 膿腫期、瘺管期

膿腫期患者常表現為乳房皮膚局部紅腫，疼痛明顯；若膿液較多，則出現局部波動感甚至皮膚菲薄將破；再往后則發展為瘺管期，膿腫自潰，膿液中夾雜粉刺樣物，常形成與乳頭孔相通的瘺管，周圍僵塊反復腫痛、化膿，經久不愈。來院就診的患者多處于這兩期，部分腫塊期患者自己未予以充分重視，而部分患者則因就診醫生對此病無充分認識而被誤診，延誤最佳治療時機。

此期首選手術治療，若患者膿液不多，則可按照炎性腫塊期的療法予以處理；膿液較多時，應及時手術，使膿液充分引流，徹底清除壞死組織。瘺管期的外科治療方式與膿腫期相似，應做到充分引流，徹底清除壞死組織，但需選擇最佳手術時機。具體手術方式主要包括：①單純手術切除炎性腫塊+外成型；②手術切除+帶蒂皮瓣轉移；③充分擴創手術（切口敞開）；④擴創后一期閉合切口+置管引流；⑤擴創+VSD 負壓吸引治療；⑥超聲指導微創旋切術治療。同時加用中藥湯劑、理療等進行輔助治療，以加速患者康復，降低復發率。

陳淑如[24]等人根據不同的臨床分型，對50 例患者采用不同的手術方式，其中8 例患者采用切開引流術，6 例進行瘺管切除術，22 例行乳腺區段切除術，13 例采取乳腺擴大區段切除+腺體皮瓣轉移術，1 例患者因病灶累及全乳，建議行保留乳頭乳暈的經皮全乳切除+硅膠假體植入術，因患者個人原因未行手術治療。結果所有患者術后隨訪3-15 個月，3 例復發，經二次手術治療后痊愈。

童怡蘭[25]等對20 例NPM 患者采用小切口手術聯合可調節負壓治療，結果18 例患者創面一期愈合，2 例通過負壓引流聯合換藥后愈合，1 例復發，余19例患者對乳房外觀及愈合瘢痕相對滿意。且作者根據患者不同的臨床表現，采取不同的手術方式：對周圍無明顯炎癥的單純質硬腫塊行腫塊切除術；對膿腫形成、邊界局限的患者行膿腫切除清創術；對邊界不清、慢性乳腺瘺管形成的患者行乳腺瘺道切除術。

劉彥章[26]等對36 例NPM 患者實施超聲引導下微創旋切術，術后輔以持續負壓引流。結果24 例患者一期愈合，8 例患者局部反復沖洗治療后治愈，4例患者術后5 個月內復發，二次行微創手術后痊愈，復發率為11.1%。

2.2 單純中醫治療

潘立群、林毅、周健、劉麗芳等均主張內外合治，即內服外敷相結合[16,18]。根據患者不同發病時期、不同證型，采取分期治療[27]。予中藥以軟堅散結、疏肝清熱、脫毒消癰、益氣和營、生肌去脂；中醫外治法包括中藥、手術及其他治療方式，具體包括：貼敷法、針刺抽膿法、切排法或擴創切開法、搔爬法、瘺管切除法、祛腐生肌法、提膿祛腐法、棉墊綁縛法等。謝芳[28]等對100 例非哺乳期患者采用乳癰方結合外治法的治療方式，外治法采用該院自治芙蓉膏、復方化毒膏和鐵箍散1∶1 混合，根據病程分別外敷。結果患者痊愈率72%，有效率26%，無效率1%，復發率3%，但患者的平均治療時長為62.52天，且對于膿腫較多或已形成竇道的患者，每日換藥給患者的身心造成巨大的痛苦和壓力。而趙衛兵[29]等對134 例非哺乳期患者在門診采取內外合治的中醫療法，患者的平均治療時間長達132.3 天，其中6例患者放棄治療。如此長時間的治療，嚴重影響患者的正常生活和工作，甚至失去治愈的信心，對疾病產生恐懼。

2.3 單純西醫治療

西醫治療NPM 的方式主要包括藥物和手術治療。藥物治療主要包括激素、抗生素、三聯抗菌、西黃丸等。施瑩瑩[30]將110 例漿乳患者隨機分為激素抗炎組和三聯抗菌組，分別采用激素藥物+抗生素（甲潑尼龍+廣譜抗生素）和三聯抗菌藥（異煙肼+利福平+乙胺丁醇）治療12 個月。結果激素抗炎組和三聯抗菌組的有效率分別為80%、96.36%，不良反應發生率分別為20%、9.09%，復發率分別為16.36%、7.27%。顯然，二者的復發率和不良反應發生率都相對較高，且NPM 是否存在細菌感染歷來都備受爭議。

3 討論與展望

非哺乳期乳腺炎的病因病機較為復雜，單純西醫或中醫治療效果均欠佳，臨床上多采用中西醫結合的治療方式，雖然手術治療已成為目前普遍認同的首選治療方式，但中醫藥內服外敷對于腫塊消散、創面愈合、促進肉芽組織生長、外形保留度方面都有其獨特的優勢，使患者對治療時長、治療過程、乳房外形等方面更加滿意。而部分患者雙乳先后發病或復發、乳房腺體較少而病損較大、更甚者需行單純乳房切除術，增加了患者的治療時長、對疾病的恐懼以及不必要的經濟負擔。因此，我們需對NPM的病因病機有更深入的探究，探索更加行之有效的診斷、治療方式，從而更有效地預防、診斷，采用及時有效的個體化治療方案，使患者對治療效果獲得更高的滿意度。