眼瞼皮脂腺癌發病機制研究進展

張傳麗 綜述 林婷婷 審校

(天津醫科大學眼科醫院眼整形美容科，眼視光學院、眼科研究所，天津市眼科學與視覺科學國際聯合研究中心，天津 300384)

眼瞼皮脂腺癌是起源于眼瞼部位皮脂腺體的惡性上皮性腫瘤，發病率占眼瞼惡性腫瘤的20%～40%，占眼部惡性腫瘤的20%～30%，占眼部所有腫瘤的1%～10%[1-3]。眼瞼皮脂腺癌最常發生于瞼板腺體也稱瞼板腺癌，其在眼瞼惡性腫瘤中好發率僅低于基底細胞癌，居第2位。眼瞼皮脂腺癌好發于中老年女性，常單眼發病，早期容易與霰粒腫或眼瞼良性腫瘤混淆，導致誤診或漏診進而延誤治療，病理檢查是其診斷的金標準。目前眼瞼皮脂腺癌治療方式仍以手術切除為主，但整體預后并不理想，關于發病機制研究較多但仍沒有明確的病因，考慮到癌的發生發展是多種因素作用的結果，因此需要充分了解眼瞼皮脂腺癌發病機制，為新的靶向治療提供理論依據。

目前眼瞼皮脂腺癌確診主要依靠組織病理檢查；其發病機制研究主要集中在遺傳因素、表觀遺傳、外源病毒感染、免疫逃逸、端粒酶學說等方面，因此本文從這些方面作一綜述。

1 眼瞼皮脂腺癌背景和病理特點

眼瞼皮脂腺癌確診主要依靠組織病理檢查。目前眼瞼皮脂腺癌病理分型主要依據以下標準。病理學特點：1)細胞分化程度[4]。高分化型：很多細胞顯示皮脂腺分化，細胞質豐富，核位于中央或偏位；中分化型：皮脂腺分化細胞少，大部分腫瘤細胞核深染，核仁明顯，含豐富嗜堿性細胞質，可見核分裂象；低分化型：大多數細胞核大深染、核仁明顯，胞質少，異型性明顯，核分裂象多見。2)組織學形態[5]。小葉狀：腫瘤細胞形成多個小葉，邊界清晰，有些區域可見細胞質呈泡沫狀皮脂腺細胞的特征；粉刺狀：細胞塊中央有顯著壞死；乳頭瘤狀：腫瘤細胞類似乳頭瘤狀排列，其中可見皮脂腺分化細胞；混合型：腫瘤中同時含有小葉狀和粉刺狀或乳頭瘤狀存在。

眼瞼皮脂腺癌除病理檢查外還可以依據免疫組織化學輔助診斷進一步明確疾病種類。一般常用CK、p53、Ki-67、EMA等分子標志物，EMA標記可以增強腫瘤細胞細胞質的“泡沫感”，表現特異，但并非見于所有的皮脂腺癌[6]。近年來有研究[7]表明雄激素受體(androgen receptor，AR)可輔助鑒別診斷眼瞼皮脂腺癌、基底細胞癌與鱗狀細胞癌。

病理檢查是眼瞼皮脂腺癌確診診斷的主要方式，免疫組織化學可以輔助診斷。通過病理和免疫組織化學染色檢查可以正確識別疾病的特點，幫助診斷和鑒別診斷疾病種類。早期眼瞼皮脂腺癌容易誤診或漏診進而延誤治療，如果能依靠病理特點和免疫組織化學染色幫助其診斷則能減少誤診或漏診的概率，幫助患者改善預后，提高生活質量。

2 眼瞼皮脂腺癌發病機制研究

2.1 遺傳因素-基因突變

癌基因激活、抑癌基因滅活可導致部分正常細胞生長分化出現異常，出現惡性失控，從而對多種惡性腫瘤形成具有重要作用；其中基因突變是導致癌基因激活、抑癌基因失活的一個重要原因，在眼瞼皮脂腺癌中基因突變研究較深入，其中最為常見的基因突變主要包括TP53、RB1、ZNF750及PCDH15[8-12]等。

TP53是較常見的抑癌基因，TP53基因突變后因其空間構象改動，失去了對細胞生長、凋亡的調控作用和DNA修復作用，在多種惡性腫瘤中可發現含有TP53突變。多項研究[8-9]顯示TP53是眼瞼皮脂腺癌中最常見的突變。Tetzlaff等[10]對眼瞼皮脂腺癌患者進行測序和免疫組織化學檢查，發現TP53是最常見的突變基因，TP53蛋白全部顯著異常增加，TP53突變組較不含突變組相比，患者年齡更高、更易局部復發、腫瘤細胞分化差。

RB1基因即成視網膜母細胞瘤轉錄輔阻遏1基因，RB1作為細胞周期負調控因子，能夠維持細胞染色質結構穩定，使細胞周期停滯，阻止細胞增殖，抑制多種腫瘤細胞的發生具有重要作用。多項研究[8-11]報道，經二代測序和免疫組織化學等檢查顯示，RB1是眼瞼皮脂腺癌中排名第2或第3的常見突變基因；RB1基因突變后可導致RB蛋白表達缺失，RB1突變組患者年齡更高、更易局部復發、腫瘤細胞分化差[10]。因此RB1基因突變可能是導致眼瞼皮脂腺癌發生的重要因素之一。

ZNF750基因是鋅指蛋白基因家族之一，編碼一類結合Zn2+并且自我折疊形成手指狀結構的蛋白質，在轉錄翻譯等水平對基因表達、細胞分化、胚胎發育等方面存在重要調控作用。為識別眼瞼皮脂腺癌基因組特征，有研究人員[9]經全外顯子測序和二代測序徹底評估眼瞼皮脂腺癌在亞洲患者中基因組改變狀況，測序結果顯示ZNF750突變率最高，達83%。但擴大樣本隊列后進行測序時發現：ZNF750是僅次于TP53的第2位最常見突變基因，突變率達73.1%。ZNF750突變中有2/3以上是無意義或移碼突變，進一步支持缺失ZNF750會導致眼瞼皮脂腺癌發生。North等[12]經免疫組織化學染色檢測11例眼瞼皮脂腺癌患者樣本，近一半樣本中存在ZNF750突變，且突變組腫瘤分化較差。上述2項研究均證明ZNF750突變在眼瞼皮脂腺癌發病中起重要作用，但遺憾的是，該2項研究未將ZNF750表達水平或突變狀況與臨床隨訪數據相關聯，不能從該研究中評估ZNF750是否與臨床其他特征相關聯。

PCDH15基因屬于鈣離子結合蛋白一員，需要依賴Ca2+的一類細胞黏著糖蛋白，對細胞黏著及遷移、組織分化和個體發育等方面具有重要作用。Xu等[11]發現5例眼瞼皮脂腺癌患者中同時存在PCDH15突變，且PCDH15突變與轉移顯著相關；PCDH15突變在4例眼瞼皮脂腺癌轉移患者中均被發現，且均為錯義突變。但遺憾的是，研究人員所用樣本量不多，PCDH15突變和轉移的關聯還需要更大的樣本量證實，以便在初步診斷時對原發性患者的突變進行檢測，確定患者轉移的風險，并為患者提供更密切的監測，以便能夠更早地發現和預防轉移。

綜上，眼瞼皮脂腺癌的發生發展是多種原癌基因和抑癌基因發生改變的結果，此外，也有研究揭示了CTNNB1和Ras信號通路中KRAS、NRAS等基因突變對眼瞼皮脂腺癌的發生發展具有促進作用，但還需深入研究[13]。

2.2 表觀遺傳因素

2.2.1 非編碼RNA

非編碼RNA 作為非編碼蛋白的RNA 是近年來研究熱點，在多種惡性腫瘤中研究廣泛，在眼瞼皮脂腺癌中也有涉及，主要包括miR NA和LncRNA。

miRNA是一類長度約20～24個核苷酸的小鏈非編碼單鏈RNA，可以形成復雜的調控網絡，參與多種生命活動的轉錄后基因表達調控過程，在細胞增殖、凋亡、分化、代謝等生命活動具有重要的調節作用。Bhardwaj等[14]在42例眼瞼皮脂腺癌中發現，miR-200c和miR-141通過調節上皮間質轉換可作為預后標志物。經qRT-PCR驗證miR-200c和miR-141表達水平在眼瞼皮脂腺癌組織中較正常組織顯著降低，miR-200c與miRNA-141表達水平降低分別與無病生存期明顯縮短、腫瘤大小和淋巴結轉移顯著相關。此外研究人員經過30例皮脂腺癌與23例皮脂腺良性腫瘤的差異miRNA序列測試，發現20個差異表達倍數2倍以上的差異miRNAs，并經過原位雜交實驗驗證，從而尋找皮脂腺癌發病機制[15]。但Bladen等[16]認為皮脂腺良性腫瘤向皮脂腺癌的病變進展并不像是結腸腺瘤向結腸癌進展那樣明確，混淆了真正眼瞼皮脂腺癌標志物的發現，因此還需要進一步深入了解眼瞼良性腫瘤惡性轉化的分子機制。

LncRNA是一類長度200個核苷酸以上的長鏈非編碼RNA，參與染色體修飾、基因轉錄、轉錄干擾、蛋白修飾等多種生物學過程，在多種腫瘤中甚至個體發育過程中的特定階段發揮重要功能?；赗NA-seq和生信分析對眼瞼皮脂腺癌和正常對照組織進行測序，以及LncRNA、mRNA表達調控模式分析，Song等[17]找到500條差異LncRNA和326條差異mRNA，經過富集分析和共表達調控網絡分析，結果發現：差異LncRNA和mRNA主要參與炎癥信號通路和腫瘤增殖的基本生物學功能。另外，LncRNA在眼瞼皮脂腺癌中可能通過競爭內源性RNA調控模式發揮重要作用，從而參與眼瞼皮脂腺癌發病的分子機制。

綜上，不同的非編碼RNA在眼瞼皮脂腺癌中可發揮刺激或抑制作用，從轉錄后水平調節基因表達調控過程，因此深入了解非編碼RNA在眼瞼皮脂腺癌中作用的方式和靶點，可以從分子基因水平闡明眼瞼皮脂腺癌發病機制，對預后評估和個體化靶向治療提供理論基礎，從而為這種惡性腫瘤制定有針對性的治療策略。

2.2.2 DNA 甲基化

DNA甲基化是在甲基轉移酶作用下把甲基加到5號碳原子胞嘧啶上，DNA序列保持不變的前提下對基因組DNA進行管理修飾，屬于表觀遺傳學范疇。部分抑癌基因的啟動子區CpG島甲基化后轉錄活性喪失導致基因沉默，如CDKN2A和CDH1等基因[18-20]，從而導致眼瞼皮脂腺癌的發生。

CDKN2A是多重腫瘤抑制基因，也稱p16基因，定位于染色體9p21，可通過可變剪切產生不同轉錄本，作為細胞周期調節因子該基因編碼蛋白p16可使細胞停滯于G期，防止細胞過度增殖，p16表達失衡可導致細胞周期異常進而參與多種腫瘤的發生。編碼蛋白p14可防止抑癌基因p53被泛素化降解。CDKN2A作為抑癌基因，通過啟動子甲基化導致抑癌功能失活，進而促進癌發生發展。Liau等[18]在近一半的病例(11/24)中發現CDKN2A的啟動子甲基化，且與患者年齡小具有顯著相關性，所以CDKN2A啟動子甲基化在眼瞼皮脂腺癌的癌變過程中可能是一種重要的病因，尤其是對年輕患者。也有研究[19]表明p16蛋白在眼瞼皮脂腺癌組織中陽性表達率顯著低于癌旁組織，并且陽性表達率隨癌組織分化程度降低而降低，無復發組表達水平顯著高于復發組，提示p16的表達可作為判斷眼瞼皮脂腺癌惡性生物學行為和分化程度的有用指標。

CDH1作為腫瘤抑制基因，定位于16q22.1，編碼E黏鈣蛋白。CDH1基因可調節細胞黏附、遷移等細胞生物學行為，與多種癌癥發生上皮間質轉換相關，CDH1啟動子甲基化推測可能更易導致細胞遷移和侵襲從而參與眼瞼皮脂腺癌的發生發展。Jayaraj等[20]對36例眼瞼皮脂腺癌進行CDH1甲基化研究，在26例(72%)中檢測到CDH1啟動子區高甲基化，然而25例正常對照中均無CDH1甲基化；并且CDH1啟動子甲基化與膜鈣黏蛋白缺失、高齡、腫瘤直徑大、眼眶侵犯、淋巴結轉移、腫瘤復發、組織學分化差和無病生存期減少等因素具有顯著相關性。

綜上，在眼瞼皮脂腺癌中抑癌基因甲基化導致其表達水平降低可刺激腫瘤的發生。作為基因表達調控的重要表觀遺傳形式，抑癌基因甲基化修飾是腫瘤發生的重要原因之一。

2.3 外源病毒感染

外源病毒感染正常細胞后可在細胞內大量復制導致正常細胞發生改變，從而導致某些癌的發生。EBV、HPV病毒感染與眼瞼皮脂腺癌發病可能相關，但發病機制尚未完全闡明。

2.3.1 EBV 病毒感染

EBV 病毒屬于皰疹病毒家族一員，是一種DNA病毒，編碼基因EBER與多種疾病和癌癥相關，被認為是致癌的病毒之一。Gao 等[21]使用EBER原位雜交篩選130例眼瞼皮脂腺癌中EBER的表達，從而探究EBV感染與眼瞼皮脂腺癌之間是否存在關聯，結果顯示：34眼中EBV感染陽性，EBV陽性等級與腫瘤浸潤范圍正相關且具有統計學意義。遺憾的是，由于缺乏隨訪數據，研究人員未比較EBER陽性和EBER陰性病例在患者無病生存期等預后水平上的相關性，但研究仍表明EBV是重要的發病危險因素，EBER表達水平仍具有重要的潛在的預防和治療價值，對患者管理有重要作用。

2.3.2 HPV 病毒感染

HPV病毒是人乳頭瘤病毒之一，屬于小型環狀雙鏈的DNA嗜上皮病毒，人類是唯一宿主。其中高危型病毒可引起女性宮頸癌和其他癌前病變。Tetzlaff等[10]經RNA測序和原位雜交方法檢測眼瞼皮脂腺癌組織中HPV表達，結果顯示：HPV陽性的眼瞼皮脂腺癌患者年齡明顯小，但HPV是否是眼瞼皮脂腺癌發生的高危因素存在爭議，Liau等[18]經PCR和基因芯片方法對24例眼瞼皮脂腺癌進行研究，結果顯示：24例癌組織中僅有1例HPV陽性，HPV感染并不常見。因兩項研究對HPV檢測方法不同，人種和地區分布不同，且樣本量過小，故HPV是否可以促進眼瞼皮脂腺癌發生還需要進一步深入研究。

2.4 免疫逃逸

表達于T 細胞表面的程序性細胞死亡蛋白1(programmed cell death protein，PD-1)在正常狀況下低表達，當T細胞遭遇刺激活化后表達量增加。同時，活化的T細胞分泌IFN-γ等細胞因子誘導抗原提呈細胞或腫瘤細胞過度表達程序性細胞死亡蛋白1相關配體(programmed cell death 1 ligand1，PD-L1)，T細胞表面上的PD-1受體與PD-L1接觸，可以抑制T細胞內多條促細胞增殖的信號通路[22]，從而抑制T細胞的增殖，使T細胞失去對腫瘤細胞的免疫殺傷作用。Jayaraj等[23]經免疫組織化學檢測30例眼瞼皮脂腺癌組織中PD-L1和PD-1的表達水平并探究與臨床病理特征及患者生存之間關聯，結果顯示：PD-1在16/30例標本中的高表達(53.3%)，PD-L1在13/30例(43.3%)中高表達，且患者無病生存率降低與PD-L1過度表達顯著相關，這提示PD-L1或者PD-L1和PD-1對眼瞼皮脂腺癌患者預后不良有預測作用。與上述研究結果類似，Xu等[24]檢測了41例眼瞼皮脂腺癌組織與匹配正常對照組織中PD-L1和PD-1表達水平，結果顯示：20/41例(48.8%)患者PD-1陽性表達；此外，與原發病例相比，PD-L1的高表達與轉移有關，這對原發患者是否存在轉移風險據有一定預測價值。

2.5 其他學說

眼瞼皮脂腺癌的發生是一個涉及多因素、多步驟的復雜過程，分子機制尚未完全闡明，可通過不同途徑參與眼瞼皮脂腺癌發生發展的過程。目前有研究表明端粒酶學說，原癌基因HER2、c-Met、Bcl-2、c-myc等也參與眼瞼皮脂腺的發生發展過程[25-31]。

端粒-端粒酶學說提出，端粒酶維持染色體穩定可使腫瘤細胞永生化，在多種惡性腫瘤中得到廣泛研究，其活性可反映腫瘤惡性程度高低。人組織分離的端粒酶是一種核糖核蛋白，包括端粒酶RNA(human telomerase RNA，hTR)、人端粒酶逆轉錄酶hTRT及其他多肽成分，hTR與hTRT表達水平與端粒酶活性相關。研究[25-26]表明：HTR和HTRT在眼瞼皮脂腺癌中陽性表達顯著高于癌旁組織或皮脂腺良性腫瘤，此外，HTR與HTRT的表達分別與腫瘤分化程度、Ki-67染色的增殖指數密切相關。綜上，端粒酶對眼瞼皮脂腺癌變具有調節作用，hTR和hTRT的表達有助于眼瞼皮脂腺癌的診斷和預后評估，抑制端粒酶活性可能起到較好的靶向治療效果。

多項報道[27-28]顯示：眼瞼皮脂腺癌中有80%以上的患者發現HER2(又稱C-erbB-2)的基因拷貝數和蛋白過度表達，并且表達水平和擴增數在眼瞼皮脂腺癌中的發生率高于其他眼瞼腫瘤，表明HER2是眼瞼皮脂腺癌發生發展的重要危險因素，提示其是一個潛在的治療靶點。c-Met原癌基因在調控細胞增殖、分化、信號轉導等過程中起重要作用，研究[29]顯示：在眼瞼皮脂腺癌組織中陽性表達率顯著高于癌旁組織，并且與分化程度負相關，可作為早期診斷預后的指標之一。原癌基因過表達可參與眼瞼皮脂腺癌發生發展的過程或者可反映惡性程度等。此外，還有基因如Bcl-2、c-myc等也在眼瞼皮脂腺癌發生發展中扮演重要角色。Bcl-2作為凋亡抑制因子，可增加凋亡閾值，參與眼瞼皮脂腺癌的發生發展[30]。c-myc基因可能通過Wnt信號途徑參與眼瞼皮脂腺癌發生演進過程[31]。

綜上，眼瞼皮脂腺癌是多種原因導致的結果，多種因素可通過不同方法參與癌發生發展，多方面了解發病原因有助于闡明眼瞼皮脂腺癌發病機制，評估患者病情，對早期診斷、合理治療提供理論依據。

3 結語

眼瞼皮脂腺癌是起源于眼瞼皮脂腺腺體的惡性腫瘤，應及時正確診斷并盡快治療，病理檢查是正確診斷的金標準，此外免疫組織化學染色可輔助診斷，進一步明確疾病診斷的正確性。研究其發病機制是探究其診斷治療的有效途徑。眼瞼皮脂腺癌病理特點和發病機制分子水平的研究在過去十年里已經取得很大進展，發病機制涉及遺傳因素、表觀遺傳、外源病毒感染、免疫逃逸、端粒酶學說等多種因素。相信隨著醫療診治技術的不斷進步及分子水平研究的深入，人們對眼瞼皮脂腺癌診斷方法和發病原因的探究也會不斷完善逐漸清晰，對其認識也將進入全新局面。

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