深度肌松聯合低氣腹壓于婦科腹腔鏡手術的應用效果

鄧 潔 唐 凱

隨著醫學技術的飛速發展，腹腔鏡手術正逐漸成為手術方式主流，可顯著縮短患者的住院時間。但當腹內壓升高時，門靜脈、腹腔臟器小血管塌陷，門靜脈回流和肝臟血流受阻，發生缺血再灌注風險。氣腹壓雖然可保證手術空間以及清晰視野，但也會影響患者的呼吸、循環系統，降低氣腹壓是降低腹腔間隔室綜合征發生概率的重要措施。同時，可結合深度肌松，降低腹部肌肉張力，增加順應性以避免視野不足。本研究對婦科腹腔鏡下子宮全切術患者行深度肌松聯合低氣腹壓，觀察其應用價值，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6月至2020年6月于河南省洛陽市婦幼保健院擬接受婦科腹腔鏡下子宮全切術的120例女性患者為研究對象，根據抽簽法隨機分為研究組、對照組，分別為62例、58例。研究組患者年齡32～75歲，平均(52.47±9.85)歲；身體質量指數(body mass index，BMI)18～25 kg/m，平均(22.34±5.62)kg/m；ASA Ⅰ級33例、Ⅱ級29例；疾病類型：子宮肌瘤45例、宮頸癌2例、子宮腺肌癥6例、其他9例。對照組年齡33～72歲，平均(53.12±10.13)歲；BMI 19～24 kg/m，平均(23.45±5.14)kg/m；ASA Ⅰ級28例、Ⅱ級30例；疾病類型：子宮肌瘤39例、宮頸癌5例、子宮腺肌癥4例、其他10例。兩組患者年齡、BMI等一般資料比較差異無統計學意義(

P

>0.05)。納入標準：接受腹腔鏡下子宮全切手術并積極配合相關治療和檢查；年齡28～75歲；無重癥肌無力等神經系統障礙性疾病者。排除標準：近期服用神經肌肉功能性相關藥物；合并心臟、肝、腎等重要臟器疾病者。本研究獲本院倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

1.2 方法 兩組患者術中均采用低氣腹壓(10 mmHg)，研究組患者術中采用深度肌松，對照組患者術中采用中度肌松，利用Veryark-TOF肌松監測儀(上海力勤生物科技有限公司)實時監測4個成串刺激肌顫搐(train of four stimulation, TOF)比值以及強直刺激后單次刺激肌顫搐計數(post-tetanic count, PTC)，并依據這2項指標變化實時變換術中措施以維持深度肌松或者中度肌松狀態。其中TOF中第4個肌顫搐與第1個肌顫搐的比值(train of four stimulation ratio, TOFR)>90%表示無肌肉松弛，當TOF顫搐反應次數顯示為0時，監測PTC，PTC≥1表示深度肌松，TOF≥1表示中度肌松。具體控制操作方法參考文獻[5]。

1.3 觀察指標 ①分別于術后8、24、48小時，采用視覺疼痛模擬評分法(visual analogue scale，VAS)評估患者術后的疼痛程度，該量表總分為10分，最終得分與受測者的疼痛程度呈正相關。②記錄兩組患者術中氣道峰壓、心率(heart rate,HR)、平均動脈壓(mean arterial pressure, MAP)，肌松藥用量、術中出血量，手術時間、手術結束至拔管時間、恢復指數(根據TOF顫搐反應次數顯示為0時從25%恢復至75%的時間來衡量)、TOF比值回升至0.9所需時間、胃腸功能恢復時間以及術后住院時間等。③記錄術野顯露滿意度：采用Leiden外科等級尺度評分量表(Leiden surgical grade scale，L-SRS)進行評估，本量表主要針對4個關鍵手術過程下視野滿意度進行評估，分別為建立氣腹、游離宮頸、夾閉子宮動脈以及縫合陰道殘端，每項分值范圍1～5分，得分高低與視野滿意度程度呈正相關。④記錄兩組患者術后并發癥發生情況，主要包括切口感染、切口出血、惡心嘔吐、低氧血癥、肩部疼痛，并計算并發癥總發生率。

2 結果

2.1 兩組患者術后不同時間點VAS評分比較 兩組患者VAS評分組間差異有統計學意義(

P

<0.05)，存在時間、交互效應。組內對比，較術后8小時，兩組患者術后24、48小時VAS評分均逐漸降低(

P

<0.05)；組間對比，兩組患者術后8小時、術后24小時、術后48小時，研究組患者VAS評分低于對照組(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術后VAS評分比較分)

2.2 兩組患者術野顯露滿意度比較 研究組患者術中游離宮頸、夾畢子宮動脈、縫合陰道殘端術野顯露滿意度得分均高于對照組(

P

<0.05)。見表2。

表2 兩組患者術中術野顯露滿意度得分比較分)

2.3 兩組患者術中氣道峰壓、HR、MAP比較 兩組患者氣道峰壓組間差異有統計學意義(

P

<0.05)，存在時間和交互效應。組內對比，兩組患者氣腹平臥位5分鐘、氣腹手術位5分鐘氣道峰壓較氣腹前均逐漸升高(

P

<0.05)，術畢放氣后降低(

P

<0.05)。組間對比，兩組患者氣腹前氣道峰壓差異無統計學意義(

P

>0.05)，而氣腹平臥位5分鐘、氣腹手術位5分鐘、術畢放氣后研究組氣道峰壓均小于對照組(

P

<0.05)。兩組患者心率、平均動脈壓在組間差異有統計學意義(

P

<0.05)，不存在時間、交互效應。見表3～5。

表3 兩組患者術中氣道峰壓對比

表4 兩組患者術中心率對比次/分)

表5 兩組患者術中平均動脈壓對比

2.4 兩組圍術期相關指標比較 研究組患者肌松藥用量、拔管時間、恢復指數、TOF≥0.9時間均大于或長于對照組(

P

<0.05)，但研究組患者術中出血量、手術時間、胃腸功能恢復時間以及術后住院時間均低于對照組(

P

<0.05)。見表6。

表6 兩組患者圍術期相關指標比較

2.5 兩組患者術后并發癥發生情況比較 研究組患者術后并發癥總發生率為24.19%，低于對照組的41.38%，差異有統計學意義(

χ

=4.035，

P

=0.045)。見表7。

表7 兩組患者術后并發癥發生情況比較[例(%)]

3 討論

高氣腹壓可為手術提供充足操作空間，但氣腹壓持續升高會影響諸多系統的平衡，如心血管系統、呼吸系統等。深度肌松可使腹部肌肉、膈肌松弛，改善手術條件，同時也能減少吸入麻醉藥的使用量。

術后疼痛是腹腔鏡手術患者術后常見的臨床表現，本研究結果顯示，研究組患者術后各時間點(8、24、48小時)VAS評分明顯低于對照組，表明相比于中度肌松聯合低氣腹壓，深度肌松聯合低氣腹壓在降低腹腔鏡手術患者術后疼痛效果更為顯著。分析原因，深度肌松能提升手術醫師腹部操作的順應性，在一定程度上減輕患者術后痛苦；術中實時監測患者肌松程度、調控并穩定深度肌松等措施，手術野滿意，便于術者操作，從而有效降低術中創傷。周影等的研究中也指出，深度肌松聯合低氣腹壓可緩解婦科腹腔鏡手術患者術后疼痛、促進術后恢復，改善預后。本研究結果還顯示，研究組L-SRS得分高于對照組，手術時間短于對照組，這是因為中度肌松聯合低氣腹壓可能會因為肌肉張力較大，腹腔肌肉順應性較差，無法維持絕對制動狀態，影響手術視野。此外，持續泵注苯磺酸順阿曲庫銨可以維持肌松水平，從而適度、深度控制肌松，相較于間斷靜推，不易引起肌松水平波動。本研究研究組患者術中術野顯露滿意度得分高于對照組，也與此有關。

本研究發現與氣腹前比較，兩組氣腹平臥位5分鐘、氣腹手術位5分鐘氣道峰壓均明顯升高，術畢排氣后恢復，但研究組氣腹平臥位5分鐘、氣腹手術位5分鐘明顯低于對照組；兩組患者各時點HR、MAP差異有統計學意義。這是因為氣腹壓力升高可導致腹腔容積增加，膈肌上抬，胸廓擴張受限，導致肺容量降低和氣道阻力增加。較中度肌松，深度肌松可降低氣道壓力增高幅度，從而穩定術中呼吸功能，且其對血流動力學的影響較小，分析原因可能在于低氣腹壓情況下，深度肌松有助于減弱氣腹壓對腹腔臟器血流的影響，降低高氣腹壓誘發的氣壓傷，減少對肺部順應性的影響。此外，本研究顯示，研究組患者拔管時間、恢復指數、四個成串刺激肌顫搐(TOF)≥0.9時間均顯著長于對照組，提示深度肌松聯合低氣腹壓患者肌肉松弛恢復相對較慢。

綜上所述，深度肌松聯合低氣腹壓有利于降低婦科腹腔鏡手術患者術后疼痛、提升術野顯露滿意度，同時具有術中出血量少、手術時間較短、恢復快以及相對安全等優勢，但存在肌松藥用量增加及拔管時間延長等問題。