營養風險篩查2002評分和血清白蛋白水平對慢性阻塞性肺疾病合并呼吸衰竭患者預后的評估價值

侯會娜 劉文先 夏燕敏

慢性阻塞性肺疾病(簡稱慢阻肺)是呼吸系統常見的慢性病，具有可防、可治的特點，主要臨床表現為呼吸氣流受限制，未經合理治療可呈進行性加重。在病情遷延不愈的情況下，患者肺部功能可逐漸減弱，最終導致呼吸衰竭，甚至死亡。慢阻肺合并呼吸衰竭的患者長期處于缺氧、慢性炎癥的狀態，機體的能量消耗增加可出現營養不良等并發癥。營養不良是指體內營養物質缺乏，可對患者身體和預后產生不利影響。營養風險篩查2002(nutritional risk screening 2002，NRS2002)評分、血清白蛋白(albumin，ALB)水平是臨床上常用的營養評估指標。營養評估情況對患者并發癥、住院時間和住院費用等均有影響，營養狀況的改善可降低不良預后發生率。鑒于此，本研究通過回顧性分析慢阻肺合并呼吸衰竭患者的NRS2002和ALB水平，探討兩者對患者預后評估的價值，以期為臨床干預提供參考。

1 資料和方法

1.1 一般資料 回顧性分析2015年1月至2017年12月在商丘市第三人民醫院接受治療的慢阻肺合并呼吸衰竭患者152例，其中男99例，女53例，年齡(63.2±9.8)歲。納入標準：①患者診斷符合《慢性阻塞性肺疾病診治指南(2013年修訂版)》；②合并呼吸衰竭；③患者資料完整。排除標準：①⑴合并患有肝病、惡性腫瘤和糖尿病等影響營養狀況的患者；②合并肺結核、肺癌、肺間質性疾病等患者；③失訪患者。患者出院后行電話隨訪，最短隨訪時間4個月，最長隨訪時間36個月，根據隨訪結果，將患者分為死亡組(

n

=44)和存活組(

n

=108)。

1.2 方法 比較兩組臨床資料和總生存率，采用Cox單因素和多因素分析影響患者預后的危險因素，分別以NRS2002評分、ALB單獨和聯合檢測為檢驗變量，以患者是否死亡為狀態變量繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic，ROC)曲線，比較NRS2002評分、ALB單獨和聯合檢測對患者預后評估的價值。

(1)資料收集：主要收集患者的一般資料，包括性別、年齡、身體質量指數(body mass index，BMI)、是否吸煙、慢阻肺急性加重次數、ALB水平，入院時動脈血氧分壓(rterial partial pressure of oxygen，PaO)、動脈血二氧化碳分壓(arterial partial pressure of carbon dioxide，PaCO)、氧合指數(rterial partial pressure of oxygen/arterial partial pressure of carbon dioxide，PaO/FiO)，入院后是否接受無創正壓機械通氣，是否合并呼吸機相關肺炎或多臟器功能不全綜合征，入院時評估每位患者的NRS2002評分。

(2)NRS2002評分：NRS2002評分主要根據疾病狀態、營養狀態和年齡進行評分。疾病狀態：骨盆骨折或合并慢性病患者為1分；腹部重大手術、中風、重癥肺炎和血液系統腫瘤為2分；顱腦損傷、骨髓抑制或加護患者為3分。營養狀態：正常營養狀態為0分；3個月內體質量減輕>5%，或近一周進食量減少20%～50%為1分；2個月內體質量減輕>5%，或近一周進食量減少50%～70%為2分；1個月內體質量減輕>5%，或近一周進食量減少75%～100%為3分；年齡>70歲為1分，年齡≤70歲為0分。

2 結果

2.1 一般臨床資料比較 兩組間吸煙例數、急性加重次數、呼吸機相關肺炎、多臟器功能不全綜合征、NRS2002評分和ALB水平比較，差異均有統計學意義(

P

<0.05)。見表1。

表1 兩組一般臨床資料比較

2.2 Cox單因素和多因素回歸分析影響患者預后的危險因素 分類自變量賦值：性別(男=1，女=0)、吸煙(吸煙=1，不吸煙=0)、急性加重次數(≥2次=1，≤1次=0)、是否接受無創正壓機械通氣(是=1、否=0)、入院后并發癥(有=1、無=0)，年齡、BMI、PaCO、PaO、PaO/FiO、NRS2002評分和ALB為連續性自變量，以原值錄入。因變量賦值：死亡=1，存活=0。結果顯示，急性加重次數≥2次、入院后有并發癥、NRS2002評增加和ALB水平降低為影響患者死亡的獨立危險因素。見表2。

表2 Cox回歸分析影響慢阻肺急性加重合并呼吸衰竭預后的因素

2.3 NRS2002評分和ALB單獨及聯合檢測對患者預后的評估價值 分別以NRS2002評分、ALB為檢驗變量，以患者是否死亡為狀態變量進行評估。結果顯示，NRS2002評分聯合ALB預測患者預后的曲線下面積為0.910，大于NRS2002評分(0.785)、ALB(0.584)單獨檢測(

Z

=3.701、4.630，

P

<0.05)。見表3。

表3 NRS2002評分和ALB單獨及聯合檢測對患者預后的評估價值

3 討論

患有慢阻肺合并呼吸衰竭的患者由于能量消耗增加,易出現營養不良狀況。營養不良與患者不良預后(包括再入院率和死亡率)相關。因此，必須采用準確合理的方法及時識別營養不良的患者，以便提供營養支持并防止不良預后。營養評估方法通常根據客觀營養指標包括食物攝入量、體質量減輕和生化指標來評估，其中BMI最簡單，且已被廣泛用于慢阻肺患者中。多項薈萃分析和研究報告顯示，低BMI與慢阻肺死亡率增加有關，表明BMI是此類患者臨床預后的有效指標。但是，作為一種系統性炎癥性疾病，慢阻肺包括不同的亞組(例如慢性支氣管炎和肺氣腫)和臨床階段(穩定期和急性加重期)。因此，通過BMI簡單評估可能無法準確反映處于不同類型和不同階段的慢阻肺患者營養狀況。BMI水平降低和體質量減輕會提高男性慢阻肺的死亡率。在本研究中，經Cox回歸分析結果顯示，BMI并非是慢阻肺合并呼吸衰竭患者預后不良的獨立危險因素，可能與收集的樣本量較少和納入標準不同有關。

ALB水平是營養不良生物標志物的常規指標，當患者血清ALB水平<35 g/L時，則被認為處于營養不良狀況。有研究顯示，術前ALB水平降低可增加惡性腫瘤患者術后并發癥發生率。另外ALB水平降低對危重癥疾病的預后有一定的預測價值，例如ALB水平降低為膿毒癥休克預后不良的預測指標之一。Chen等研究顯示，ALB水平可更好地預測慢阻肺合并呼吸衰竭的患者院內死亡率和出院后30 d的再入院率。在本研究中，慢阻肺合并呼吸衰竭死亡組患者ALB水平均低于存活組，且是患者預后不良的獨立危險因素。ALB預測慢阻肺合并呼吸衰竭患者3年死亡的截斷值為35.4 g/L，入院檢測ALB水平，若低于35.4 g/L則應注意及時補充營養，改善預后。

NRS2002是第一個基于循證醫學開發的營養風險篩查工具，所選擇的核心指標為疾病嚴重程度評分、營養狀態受損評分和年齡評分。NRS2002評分總分值為7分，營養風險與NRS2002評分分值呈正相關。NRS2002簡單無創，評估包括年齡信息和慢阻肺嚴重程度，被認為是反映慢阻肺患者不同類型和不同臨床階段營養狀況的良好工具。NRS2002評分可以有效地用作慢阻肺合并呼吸衰竭患者12個月死亡情況的預測工具。本研究中NRS2002預測慢阻肺合并呼吸衰竭患者出院后1年內死亡臨界值為3分，這表明NRS2002≥3分的慢阻肺合并呼吸衰竭患者出院后1年內死亡的可能性更大，與多項研究結果相一致。本研究的ROC曲線結果顯示，NRS2002評分>3分的患者3年內死亡風險較高。ALB和NRS2002評分對慢阻肺合并呼吸衰竭患者的預后均有一定的臨床價值，但兩者聯合檢測的臨床價值高于單獨檢測。本研究為回顧性分析，可能存在選擇偏倚和回憶偏倚的影響，收集的資料有限，可能會造成結果的偏差。

綜上所述，NRS2002評分≥3分、ALB<35.4 g/L為影響慢阻肺合并呼吸衰竭患者預后的獨立危險因素，兩者聯合檢測可提高預測慢阻肺合并呼吸衰竭預后的價值。