氨甲環酸在髖關節置換中的臨床應用研究

凌耀光 李完行

股骨頸骨折占全身骨折的3.58%，也是老年髖部骨折最常見的類型之一。通過人工關節置換不僅可以盡快消除髖部疼痛，也能早期負重。但圍手術期失血一直是置換術關注的重點，學者通過探究許多不同的方法減少出血的發生，比如改變術式、控制性降壓等，但輸血率仍高達15%～40%。研究表明全髖關節置換(total hip replacement,THR)手術中，如不采取有效的止血措施，則外周血的出血量可到1 000 mL以上。近年研究顯示氨甲環酸(tranexamic acid,TXA)的使用能夠明顯減少關節置換圍手術期出血量、降低輸血率。2019年的專家共識也明確了TXA對于髖關節置換圍手術期止血有肯定的療效。雖有研究報道TXA的使用減少了慢性髖關節疾病行THR中失血量，卻鮮有關于股骨頸骨折手術中使用TXA的臨床研究，而對于給藥方式的不同造成止血效果的差異也未有數據的支持。所以在本研究通過股骨頸骨折髖置換手術中使用TXA與否觀察其止血的效果，收集術前術后各項實驗室指標的變化，并比較不同給藥方式間的差異，旨在為臨床的工作提供理論基礎。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2017年10月至2020年1月滁州市第一人民醫院因股骨頸骨折住院行髖關節置換的133例患者，年齡60～90歲，平均(77.38±9.64)歲，身體質量指數(body mass index,BMI)14.76～28.23 kg/m，平均(21.39±2.73)kg/m。采用隨機數字法分成3組：靜脈組(

n

=67)髖關節置換手術切開皮膚前5～10分鐘靜脈輸注1 g TXA，并保證術前完全輸入；局部組(

n

=35)術中將2 g TXA與200 mL生理鹽水充分混勻，在髖臼側、股骨側磨挫完成后以及關閉切口前浸泡混和液；對照組(

n

=31)圍手術期均未使用TXA以及任何的止血藥物。

1.2 納入與排除標準 納入標準：診斷明確的股骨頸骨折，將單側髖關節進行手術，年齡≥60歲者；術前血紅蛋白(hemoglobin,Hb)、紅細胞(red blood cell,RBC)，凝血功能正常者。排除標準：既往血栓病史者；凝血功能及血細胞指標異常者；較嚴重的內科基礎疾病者；XA過敏者；肝腎功能正常者。

1.3 手術路徑 由同一組高年資醫師完成，前外側入路：髖關節外側切口，稍偏前進入關節，部分切開臀中肌前部，屈曲外旋體位，顯露髖臼及股骨側，將股骨距截平整，取出斷裂分離的股骨頭；后外側入路：關節后外側進入，梨狀肌切斷后標記，部分切開上下孖肌閉孔內肌，清楚顯露關節腔內容物。手術方式分全髖或半髖置換：全髖關節置換同時進行髖臼側及股骨側的磨挫，而股骨頭的置換是將股骨側髓腔成形。假體安裝完整后徹底的創口止血，關節囊均予縫合，加強縫合切開的腱性組織。依據出血情況決定是否放置引流管。假體均選擇生物型非骨水泥壓配型。

1.4 術后血栓預防及輸血 依據2009年《骨科大手術后血栓栓塞癥預防指南》，術后均給予積極物理及藥物的預防。皮下注射低分子肝素至出院，康復訓練師于麻醉后即刻指導患者進行下肢的踝泵訓練，300次/天，并輔助按摩雙下肢，當晚即開始雙下肢的壓力泵使用，每天2次。術后，依據患者身體狀況盡早攝片檢查，輔助患者早日下地，避免過度旋轉、屈伸以及負重，防止出現早期的脫位。每日查房，依據雙下肢的腫脹情況行靜脈超聲檢查，明確有無血栓形成。輸血的指征：<70 g/L，給予輸血處理，<90 g/L、心率>100次/分，則根據患者的精神情況、指端蒼白，同樣給予臨床輸血。

1.5 觀察指標 記錄3組患者手術前及術后第1天Hb、RBC數量、血小板(platelet,PLT)計數，凝血酶原時間(prothrombin,PT)指標的變化，血清D-2聚體水平、電解質的變化，術中出血量、術后引流量、圍手術期的輸血量。

2 結果

2.1 3組患者一般資料比較 3組患者年齡、BMI指數、性別、手術方式、手術入路及合并癥高血壓、糖尿病、腦梗死的比例比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 3組患者一般資料比較

2.2 靜脈組與對照組術前、術后各項指標比較 兩組患者術前RBC、Hb及紅細胞壓積(hematocrit, HCT)差異無統計學意義(

P

>0.05)，術后兩組患者RBC、Hb及HCT較術前降低，對照組手術前后的差值高于靜脈組，差異有統計學意義(

P

<0.05)，見表2。靜脈組患者術中出血量、術后引流量均好于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。見表3。

表2 靜脈組與對照組手術前后血細胞檢測情況比較

表3 靜脈組與對照組出血量及引流量的比較

2.3 3組患者各項觀察指標情況比較 3組間血細胞的下降值比較，差異均有統計學的意義(

P

<0.05)，而PLT、D-2聚體、PT、鉀、鈉以及輸血量的變化差異均無統計學意義(

P

>0.05)。靜脈組患者Hb、RBC、HCT的下降值均好于局部組、對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)，局部組和對照組各項指標比較，差異無統計學意義(

P

>0.05)。見表4。

表4 3組患者實驗室指標的變化

2.4 不良事件發生情況比較 3組患者術后超聲篩查發現血栓形成7例，未發生低氧血癥及肺栓塞，其中靜脈組3例(4.48%)，局部組2例(5.71%)，對照組2例(6.45%)，3組患者血栓不良事件發生率比較，差異無統計學意義(

χ

=0.188,

P

=0.910)。

3 討論

骨科手術中應用TXA可有效的降低圍手術期出血，減少輸血，顯著提高手術安全性。老年股骨頸骨折患者常合并多種疾病，如糖尿病、高血壓等，傷后長期臥床，易導致骨質流失，手術耐受差，圍手術期出血量大，造成貧血、低蛋白血癥，因此，術中如何有效控制出血十分重要。而目前將TXA應用于股骨頸骨折的研究較少。本研究旨在分析TXA靜脈使用減少關節置換手術后失血的有效性及安全性，結果發現，與對照組相比，術前靜脈使用TXA，術中出血量為(137.61±36.54)mL，術后引流量為(14.18±4.50)mL均明顯減少，且術后的Hb、RBC以及HCT的變化均低于對照組，提升術前靜脈使用TXA能有效降低關節置換的術中和術后出血。

為了探究TXA不同給藥方式對出血量的影響，筆者比較了3種不同給藥方式在圍手術期血細胞、凝血指標、電解質水平以及出血量變化。結果顯示，在圍手術期Hb、RBC、HCT的變化及術中出血量、術后引流量方面，靜脈組好于局部組和對照組，提示靜脈使用TXA止血效果確切，與Wind等研究結果一致。本研究中，局部組與對照組在圍手術期Hb、RBC、HCT的變化及術中出血量、術后引流量方面未見明顯差異。張沖等對45例老年股骨頸骨折THA置換的患者使用TXA的對比研究中，手術創口內局部使用TXA，可有效減少圍手術期失血量，并降低術后并發癥。唐淼等研究指出局部創口使用TXA可明顯減少術后出血及Hb的丟失量，降低輸血率。本研究與上述文獻報道有所出入的原因可能是因為以下幾點：①局部TXA用藥劑量不夠，鹽水混勻不徹底，無法滿足局部濃度被組織吸收。②局部應用TXA并不能降低全身的纖溶系統，無法有效改善術后的隱形出血。③TXA使用不規范，術后沒有打入關節腔內，而是通過術中浸泡的方式使用。另外，本研究發現不同給藥方式間患者鈉、鉀變化無明顯差異，TXA本身不含有電解質成分，外科手術失血屬于急性體液量的損失，與等滲性脫水的性質相當。高齡患者圍手術期靜脈使用TXA會加重血液的高凝狀態，增加深靜脈血栓的風險，所以部分學者對于高齡患者使用TXA持謹慎態度。本研究中，3種不同給藥方式患者間未發現深靜脈血栓的發生有顯著差異，與Wei等報道結果相類似，因此，術后早期予以規范抗凝并采用多種措施綜合預防，血栓的風險并不會增加。

綜上所述，本研究提示股骨頸骨折髖關節置換患者，術前5～10分鐘靜脈使用TXA能夠有效的減少圍手術期出血，不增加血栓發生風險，而局部應用TXA止血效果不明顯。