移動醫療應用于老年高血壓慢性病管理的價值分析

李開璇 李世光 宣翠香 龔 意 張 濤 王大正 張從高

目前，高血壓為我國最常見的慢性非傳染性疾病之一，是導致心腦血管事件的主要因素。1991年我國≥60歲老年人高血壓患病率為40.4%，2012～2015年全國高血壓橫斷面調查資料顯示，老年人高血壓患病率達到53.2%，高血壓發病率呈上升趨勢。因此，為降低老年人高血壓突發疾病的發生，針對老年人高血壓的管理及控制尤為重要。由于我國醫療資源短缺、患者基數大，傳統的高血壓管理模式存在依從性差、重視度弱、血壓監測不及時、資源配置與患者需求不匹配等問題，導致高血壓控制率低，高血壓的防治、管理已成為重大的公共衛生問題。2018年4月28日，國務院辦公廳發布《關于促進“互聯網 + 醫療健康”發展的意見》，意見中提出上級醫療機構可以借助人工智能等技術手段，面向基層提供遠程會診、遠程心電診斷等服務，加強老年慢性病在線服務管理，開展基于人工智能技術、醫療健康智能設備的移動醫療示范，實現個人健康實時監測與評估、疾病預警、主動干預。其中提到的“移動醫療”是指通過電子通信技術如計算機、移動電話和衛星通信等提供醫療信息。近年來，隨著4G/5G時代到來，醫療與信息通信技術結合為移動醫療的應用與發展提供了機會。移動醫療目前在發達國家已得到廣泛應用，包括對疾病的監測、診療以及健康管理等，讓醫療服務更及時、全面。我國的移動醫療發展步伐稍晚于歐、美、日、韓等國，相關的監管亦不完善，但是政府對移動醫療持明確的支持態度，相關國家部委出臺了系列文件和政策鼓勵、支持移動醫療的發展。本研究以滁州市第一人民醫院老年病科為遠程平臺，將鄉鎮、社區醫院作為基層高血壓防控站，形成高血壓防控的多級陣地模式，旨在探索移動血壓遠程監測在高血壓慢性病管理及分級診療中的效果，以期通過合理的調配醫療資源，使患者得到精準和有效治療。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2019年6～10月在安徽省滁州市清流街道社區衛生服務中心、瑯琊街道社區衛生服務中心、南門街道社區衛生服務中心、西澗街道社區衛生服務中心、施集鎮衛生院、黃泥鎮衛生院接受治療的100例60～75歲高血壓患者，按照隨機數字表法分為觀察組和對照組，每組50例。觀察組在基層醫院采用移動醫療慢性病管理模式，通過移動醫療設備對患者每日測量的血壓進行監測、管理，并以滁州市第一人民醫院老年病科作為移動醫療遠程診療平臺；對照組則在基層醫院采用傳統慢性病管理模式，患者自行在家中每日測量血壓，常規定期門診隨訪，兩組患者均隨訪3個月。兩組患者年齡、性別、吸煙史、基礎血壓、危險因素(包括高鈉低鉀飲食、超重或肥胖、過量飲酒、長期精神緊張、家族史、糖尿病、血脂異常等)數量及疾病病程等一般臨床資料差異無統計學意義(

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>0.05)。具有可比性。見表1。

表1 兩組患者臨床一般資料

納入標準：①患者為常住人口；②滿足《中國高血壓防治指南》(2018年修訂版)原發性高血壓診斷標準；③患者對研究項目知情并能積極配合，簽署知情同意書。

排除標準：①排除合并有心、腦、腎、眼底等并發癥的高血壓病患者；②排除繼發性高血壓病的患者；③排除合并腫瘤且已經或者近1年內需接受放化療的患者；④排除有意識障礙的患者；⑤排除可能存在失訪的患者(地域拆遷、預計生存期小于1年)；⑥排除正參加或者近1個月內參加過其他研究項目的患者。

1.2 研究方法

1.2.1 收集研究數據 ①觀察組：觀察組患者和/或家屬在智能手機端下載慢性病管理患者版APP并注冊登錄，基層醫院醫師通過手機端慢性病管理醫師版APP將觀察組患者加入關注群組。醫院提供藍牙/3G血壓計，血壓計設置每日定時提醒，測量血壓時患者和/或家屬開啟手機藍牙與血壓計相連，測量數據實時傳輸至患者版慢性病管理APP，同時患者可通過手機APP在線咨詢問題，基層醫師通過醫師版APP實時掌握關注患者的血壓動態及病情變化，及時調整治療方案。滁州市第一人民醫院老年病科作為移動醫療遠程診療平臺，通過手機或PC端醫師版APP在移動平臺對基層醫療機構構建遠程問診/會診點，針對血壓控制不穩、病情變化的患者進行遠程會診指導，判斷轉診時機；并定期在平臺(每2周1次)提供血壓監控、指導用藥、健康教育等個性化診療。②對照組：對照組患者采用傳統慢性病管理模式，自行在家每日測量血壓，將血壓值登記在血壓監測記錄本中，每2周1次至基層醫院門診隨診，根據患者提供的血壓記錄值給予適當的藥物降壓方案，并在門診就診過程中進行健康宣教，告知高血壓病的相關知識、用藥方法及合理的生活方式。

1.2.2 調查問卷 ①滿意度：根據門診病人滿意度量表(修改版)針對醫療花費、醫護服務、等待時間、檢查及輔助科室服務、治療結果、醫療環境與設施、知情選擇等方面進行滿意程度評價，>60分為滿意，≤60分為不滿意。②依從性：參照 Morisky 提出的服藥依從性推薦標準調查高血壓患者的用藥依從性。依從性的4個問題分別為“你是否漏服藥”“你是否不注意用藥”“當你自覺癥狀好轉時, 是否自行停藥”“當你服藥自覺癥狀惡化時，是否自行停藥”，調查者根據自己的實際情況回答“是”“偶爾會”“一般不會”或“不會”，其對應的分值依次是 0、1、2、3分，同時增加“是否每日監測血壓”的問題。每例患者5道題得分為12～15分，定義為用藥依從性好；低于12分，定義為用藥依從性差。

1.3 觀察指標 ①觀察3個月不同慢性病管理模式下兩組患者血壓控制情況；②兩組患者治療依從性，12～15分定義為用藥依從性好；③兩組患者對于高血壓診療管理的滿意度。

2 結果

2.1 兩組患者血壓控制情況比較 兩組患者血壓均控制較好，舒張壓及收縮壓與管理前相比均下降，差異有統計學意義(

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<0.05)，其中，觀察組患者收縮壓下降幅度較對照組明顯，差異有統計學意義(

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<0.05)，但兩組患者舒張壓下降程度差異無統計學意義(

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>0.05)。見表2。

表2 管理前后血壓控制情況

2.2 患者高血壓治療依從性比較 觀察組患者對高血壓的治療依從性優于對照組，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表3。

表3 兩組患者依從性比較[例(%)]

2.3 患者對診療滿意度的比較 觀察組患者對診療過程的滿意度優于對照組，差異有統計學意義(

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<0.05)。見表4。

表4 兩組患者滿意度比較[例(%)]

3 討論

研究顯示，我國60歲以上人群高血壓的知曉率、治療率和控制率分別為 57.1%、51.4%和18.2%，均處于較低的水平。《中國防治慢性病中長期規劃(2017～2025年)》和“健康中國2030”規劃中將高血壓列為我國慢性病防治重點。目前，我國老年高血壓的患者主要通過門診隨訪模式進行管理。由于國內存在醫護人員與患者數量及資源不匹配、就醫壓力大及健康觀念差等因素，導致許多高血壓患者失訪，甚至很多患者僅給予藥物治療，而沒有相關疾病教育、監控等措施，從而使高血壓患者得不到全面有效的管理。

無論是發達國家還是發展中國家，醫療服務改革都成為重要話題，如何在合理利用醫療資源的前提下提高效率和降低成本是全球的熱點問題，而移動醫療低成本、高效、快捷等優勢成為解決這一問題的重要手段，并且移動醫療正在以前所未有的速度改變著傳統醫療模式。Jongh等針對移動醫療進行4項隨機對照試驗，結果發現通過移動醫療干預，哮喘患者呼吸功能得到改善、糖尿病患者自我管理能力提高、患者傾向接受移動醫療服務。Beratarrechea等系統回顧了移動醫療對發展中國家慢性病發病率、死亡率、醫療消費等的影響，結果顯示移動醫療有積極作用，價格合理。

本研究通過對100例老年高血壓患者調查分析，結果顯示傳統慢性病管理模式與移動醫療慢性病管理模式均有效控制高血壓，而在移動醫療管理模式下收縮壓降幅明顯大于傳統模式，提示應用移動醫療平臺更有利于管理老年高血壓。兩組管理模式下患者舒張壓下降幅度無明顯差異，考慮與老年患者動脈粥樣硬化有關。本研究中接受移動醫療慢性病管理模式的患者治療依從性90%、滿意度92%，均明顯高于傳統慢性病管理模式。楊娉婷等對多篇“移動醫療與高血壓”相關文獻分析發現，并不是單純采用移動醫療模式就可以達到干預效果，還需要通過改變管理行為、>6個月干預及高頻交流才能使移動醫療發揮更大作用。

移動醫療的出現，給高血壓患者帶來了極大的福利，其對老年高血壓慢性病管理的優勢不僅在于可以遠程監測血壓、提高治療依從性，更重要的是它不受時間和空間的限制，實現了醫師與患者異地、實時交流，以及醫師對病情變化判斷，及時制定、采取有效措施方案，防止患者病情惡化，同時也可以利用優質的專家資源進行咨詢和指導，提高診療水平。老年患者及家屬通過移動醫療平臺可以實時上傳血壓波動情況、遠程咨詢病情，醫師通過平臺能夠及時、準確地了解掌握高危患者病情發展情況，制定具有針對性、個體化的治療方案，同時可以加強醫患溝通與健康教育，提高患者及家屬對疾病的認識與重視，提高患方對疾病的主觀能動性。

綜上所述，應用移動醫療平臺對患者血壓進行實時監測和管理，可以提高患者血壓控制程度、治療依從性及診療的滿意度，因此值得被推廣。同時以期將來使用移動醫療平臺，醫師及時發現高血壓患者血壓不良波動、并發癥、病情變化等情況，根據病情及時轉上級醫院進一步診療，通過優質醫療資源共享提高合作區域高血壓診治水平，實現高血壓病分級診療的規范化和標準化。本研究存在樣本例數較少、隨訪時間較短等不足，可能產生一定偏倚，將來可擴大樣本量及研究對象范圍、延長隨訪時間做更進一步研究。