多胎妊娠減胎術對經體外受精-胚胎移植技術助孕女性妊娠結局的影響

王 婭 郭培培 黃苗苗 魏兆蓮

近年來，隨著體外受精-胚胎移植技術(in vitro fertilization-embryo transfer, IVF-ET)作為輔助生殖技術中最重要助孕手段的廣泛應用，多胎妊娠成為其最常見的并發癥之一，發生率為1.4%～1.6%，其中以雙胎妊娠為主，占多胎妊娠總數的15%～40%。相較于單胎妊娠，多胎妊娠者妊娠期母胎并發癥，如自然流產、早產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、低出生體質量兒、新生兒遠期不良預后等的發生率明顯升高。因此，為提高妊娠期母胎安全性，改善妊娠結局及新生兒預后，可考慮對多胎妊娠患者給予干預措施，以控制多胎妊娠分娩。其中多胎妊娠減胎術(multiple pregnancy reduction，MPR)是干預多胎妊娠的有效措施之一。但MPR技術對繼續妊娠結局尚無明確定論。因此，本研究對經IVF-ET技術助孕行MPR的孕婦與經IVF-ET獲臨床單胎妊娠的孕婦臨床資料進行回顧性分析，旨在為后續臨床研究提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取安徽醫科大學第一附屬醫院2017年1月至2020年12月期間經IVF-ET技術助孕獲臨床多胎妊娠且行MPR減胎至單胎妊娠的孕婦共336例，以及同時期經IVF-ET助孕獲臨床單胎妊娠患者按照年齡和身體質量指數(body mass index，BMI)匹配共336例對照組女性。納入標準：多胎減胎組孕婦術前B超確認為宮內2個及以上存活胚胎。排除標準：合并生殖道畸形或器質性病變(如子宮肌瘤等)；合并免疫系統疾病(如：結締組織病、系統性紅斑狼瘡等)；合并甲狀腺功能異常；復發性流產；多胎自減；行多次減胎術者。減胎組與對照組間年齡及BMI比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表1。

表1 兩組對象一般資料的比較

1.2 觀察指標 對兩組對象妊娠結局(包括是否流產、早產)、是否發生妊娠期并發癥(包括妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤、產后出血等)、分娩方式及新生兒情況等進行統計，記錄于電子病例系統。并分別對多胎減胎組和對照組孕婦的妊娠結局、妊娠期并發癥及新生兒相關疾病(包括新生兒肺炎、病理性黃疸等)進行統計分析。

1.3 手術方法 納入的減胎組對象均行經陰道MPR。完善術前相關檢查，充分告知手術風險，簽署手術知情同意書。術前30 min 肌肉注射鹽酸哌替啶100 mg，開放靜脈通道，靜脈輸注頭孢曲松鈉2.0 g。患者排空膀胱后取膀胱截石位，常規消毒外陰、陰道及宮頸，陰道超聲下觀察孕囊的數目、位置、胚芽大小和心管搏動情況。確認好準備減胎的孕囊后，采用COOK 17 G穿刺針經陰道超聲引導下直接刺入減胎胎兒心管搏動處，回抽見血后注入1.5～7.5 mL 10% 的KCl溶液，觀察胎兒心管搏動是否消失。撤針后繼續觀察減胎孕囊的心管搏動情況，確認是否減胎成功。術后予以抗生素預防感染，密切觀察減胎組對象有無腹痛及陰道出血。MPR術后第1 天及第5天均需復查超聲了解留存胚胎生長發育情況。

2 結果

2.1 兩組對象妊娠結局的比較 減胎組與對照組間流產率、早產率及剖宮產率進行比較，差異均無統計學意義(

P

>0.05)。見表2。

表2 兩組對象妊娠結局的比較[例(%)]

2.2 兩組對象妊娠期并發癥的比較 與對照組相比，減胎組妊娠期并發癥的總發生率高于對照組，差異有統計學意義(

P

<0.05)。減胎組胎膜早破的發生率(7.74%)高于對照組(4.17%)，差異有統計學意義(

P

<0.05)；妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、前置胎盤、產后出血的發生率之間差異均無明顯統計學差異(

P

>0.05)。見表3。

表3 兩組對象妊娠期并發癥的比較[例(%)]

2.3 兩組對象新生兒出生結局的比較 減胎組及對照組新生兒出生胎齡、Apgar評分、出生身長及出生體質量、新生兒相關疾病(包括新生兒肺炎、病理性黃疸等)的發生率之間差異均無統計學差異(

P

>0.05)。見表4。

表4 兩組對象新生兒出生結局的比較

2.4 多胎減胎患者妊娠期并發癥發生的危險因素分析 將是否行MPR(是=1，否=0)作為自變量，妊娠期并發癥(有=1，否=0)作為因變量，探索MPR是否對妊娠并發癥產生風險；后續將年齡、BMI納入模型，觀察調整年齡和BMI后MPR對各妊娠并發癥風險的變化。根據logistic回歸分析結果顯示，MPR使妊娠期并發癥的總體發生風險升高(

OR

=1.516)，調整年齡、BMI后，MPR發生妊娠并發癥的總風險增加了1.549倍，發生胎膜早破的風險增加了2.013倍；無論是否調整年齡和BMI，MPR都沒有增加妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤和產后出血的發生風險。見表5。

表5 減胎組妊娠期并發癥的logistic回歸分析

3 討論

多胎妊娠母兒圍生期并發癥發生率明顯升高，MPR作為有效的干預手段，目前廣泛應用于臨床。然而經MPR術后是否影響孕婦后續妊娠與子代結局目前尚無明確定論。

MPR與妊娠期并發癥的發生存在相關性，如流產、早產、妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓、前置胎盤、胎膜早破、產后出血等。對于MPR是否增加患者流產及早產風險存在爭議。宋娜等對222例行MPR的減胎患者和雙胎對照組進行比較，發現各組之間的流產率差異并無統計學意義。蘇慧明則通過對雙胎妊娠、多胎減為雙胎、多胎減為單胎的對比，認為MPR術后流產的發生率與自然流產率類似。然而鄒薇薇等的研究顯示，MPR會導致自然流產及自然減胎的風險增加。亦有學者統計顯示，對于多胎妊娠，無論是自然減胎還是通過醫學選擇性減胎，每減去1個胎兒，平均孕周可延長3周，使留存胎兒獲得更好的遠期結局。本研究通過對減胎組、對照組孕婦的終止妊娠時間進行比較，結果顯示，MPR不會增加流產及早產的發生。對于不同的研究結果，有文獻表明，減胎術后的流產率可能與手術時的穿刺次數、減胎胚胎心管搏動部位、死胎組織吸收導致的炎癥反應、患者本身的應激反應及手術醫師的操作有關。若患者的手術穿刺部位靠近宮頸、反復多次穿刺抽吸、炎癥及應激反應明顯、手術創傷較大，很可能會增加術后的流產率。還有學者認為，減胎時的孕囊選擇具有一定的隨機性，有可能保留了異常的胎兒導致了后期流產的發生。因此也建議在采用MPR時，應對患者的孕囊胚芽的發育進行嚴密的觀察，并由經驗豐富的醫師進行規范的手術操作。

本研究亦比較了減胎組與對照組妊娠期并發癥，如妊娠期糖尿病、妊娠期高血壓疾病、胎膜早破、前置胎盤、產后出血發生率的差異。有學者統計顯示，進行MPR術后胎膜早破及感染的發生率較高。本研究統計亦提示，MPR可能增加了胎膜早破的發生風險，而其他并發癥的比較差異并無統計學意義，可能與統計樣本量不足有關。此外，本研究還簡單比較分析了減胎組與對照組的新生兒情況，提示MPR不增加新生兒的不良結局的發生，減少了多胎妊娠可能出現的一系列并發癥，改善了新生兒的圍生期結局。

綜上所述，MPR作為多胎妊娠的補救性措施，能夠最大程度上改善母嬰妊娠結局。但該技術仍存在一定的風險性，就本研究所得結果而言，增加了胎膜早破的發生風險，亦不能完全確定留存胚胎是否正常發育。目前，隨著胚胎體外培養技術的快速發展，選擇性單胚胎移植漸漸成為主流。在確保臨床妊娠率的基礎上進行選擇性單胚胎移植可以從源頭上減少多胎的發生，更好的保障母嬰安全。