糖尿病黃斑水腫的中西醫治療進展

【摘要】? 糖尿病黃斑水腫（DME）是指視網膜黃斑區的毛細血管出現滲漏，導致至少一個視盤直徑大小的視網膜發生增厚，從而破壞患者中心視力，是造成糖尿病患者視力水平下降乃至致盲的主要影響原因。DME的形成和發病機制分別具有復雜性和多因素。目前對其疾病機制仍沒有得到完全闡明，但血-視網膜屏障 （blood retinal barrier， BRB）的破壞被普遍認為是其主要的成因。其治療主要包括激光治療、抗VEGF藥物治療及中醫藥治療等。本文以DME的中西醫治療研究進展做一簡單的綜述。

【關鍵詞】糖尿病黃斑水腫;激光治療;抗VEGF治療;中西醫

【中圖分類號】R587.1? ?【文獻標識碼】A? ?【文章編號】2026-5328（2021）07-075-02

糖尿病視網膜病變（DR）是糖尿病的一個主要并發癥。在我國乃至世界范圍內，DR患者總數將從2010年的1.266億迅速增長到2030年的1.91億，如果我們不及時地采取行動，威脅視力的糖尿病視網膜病變的總數將從3730萬迅速增長到5630萬。[1]臨床研究結果發現DME可以直接出現在DR的任何一個階段，其嚴重程度與DR的嚴重程度并不完全平行，不受DR分期的影響，也就是說DR和DME之間很可能存在著某種平行或者相關的關系，這種平行性的關系無法用簡單的平行或者是相關性的方式來進行解釋，很多原因都可能會直接影響DME的形成和發展。而長期的黃斑水腫會造成視力的不可逆性損害。[2]目前關于其具體發病機制仍未能得到充分闡明，但血-視網膜屏障 （blood retinal barrier， BRB）的破壞被認為是主要原因[3-5]。因此，早期治療以及治療方案的正確選擇對DME患者十分重要。

1 DME的治療

1.1西醫治療

1.1.1激光治療

美國ETDRS多中心隨機雙盲對照研究（1985年）確定了DME激光治療的有效類型是臨床有意義的黃斑水腫，激光的可治療病變包括兩種，分別是視網膜強熒光點和滲漏區，前者采用局部光凝，后者采用格柵光凝。ETDRS研究顯示基線在0.5視力以下激光后改善6個字母在12個月時治療組與推遲組分別約為45%和13%（P<0.05 ） ，視力改善15個字母以上不常見<3%。[6]

盡管激光的治療存在一定的療效，但是激光熱效應也會對視網膜組織造成損傷，引起功能損害。[7]

1.1.2抗VEGF治療

VEGF是人體參與DME病理生理過程的一個重要因子，缺氧、高血糖的病理狀態直接造成血液VEGF值的上調，進而可能誘發血管滲漏，新生血管等病理情況。2017年EURETINA（歐洲視網膜專家協會）發布的DME治療指南指出，新發的DME患者不管目前是否已經累及黃斑中心凹，抗VEGF治療都可以成為一線療法。目前在臨床研究應用中主要有4 種抗VEGF制劑：雷珠單抗、貝伐單抗、阿柏西普、康柏西普。在Goyal等研究小組對DME患者單次使用貝伐單抗玻璃體腔內注射進行了多次對比分析研究，以Meta分析了其與目前傳統的激光光凝治療的各個臨床試驗，發現在注射貝伐單抗后的6周內，治療組在視力的提高以及黃斑區的改善方面都分別顯示出明顯的優勢，而在12周時則與對照組的結果相比則無顯著差異，24周時2組均保持視力提高，而黃斑區中心凹厚度無改善。[6]

這項研究結果說明，球內注射抗VEGF藥物治療糖尿病黃斑水腫雖起效快，可迅速消除黃斑水腫，提高視力水平，但其藥效一般持續時間很短，如果不再次注射，短期內患者的黃斑水腫馬上就會發生反復，導致視力又一次下降，如長期注射不但增加了注射感染的風險，而且晶體損傷、玻璃體出血、黃斑裂孔等并發癥發生的風險也相應的增加。[8-11]

1.1.3糖皮質激素治療

基礎醫學研究已經初步確認證實許多炎性細胞因子都可能與視網膜疾病的嚴重程度密切相關。皮質類固醇在具有抑制這些炎癥反應介質的相互作用下，同時還具有一些抗血管內皮生長因子活性，且這些糖皮質激素較抗VEGF藥物更早就已被應用于DME的治療。DRCR.net2010年發布的一項多中心隨機對照研究結果表明，人工晶狀體眼糖尿病黃斑水腫患者玻璃體腔注射曲安奈德聯合激光光凝對視力的改善程度與玻璃體腔注射雷珠單抗不相上下。[12]而且在Song等的臨床研究結果中也表明，玻璃體腔注射曲安奈德在較短時間內不僅可以有效提高視力、減輕黃斑水腫等，而其療效遠遠地要優于玻璃體腔注射貝伐單抗。[13]但是，球內注射曲安奈德也同樣存在著視網膜脫離、玻璃體出血、眼內壓升高風險的存在，因此對于它的應用需嚴格遵循無菌操作，定期的檢測眼壓等。

1.1.4其他

對于本病的治療還可以采用手術治療，玻璃體手術剝除或不剝除玻璃體后界膜可能對治療那些對激光光凝和（或）類固醇藥物注射液有抵抗的糖尿病黃斑水腫有益。目前的一些新興治療還包括抗VEGF設計的錨蛋白重復序列、血管黏附蛋白以及整合素拮抗劑等，但它們的臨床療效還有待進一步研究。[14-15]

1.2中醫治療

中醫認為，視網膜黃斑區居中，色黃，容易引起液體的積聚，導致水腫，跟脾有著密切的關系，而且一旦出現肺、脾、腎三藏水液代謝功能失調也容易導致水腫發生，腎失開合、脾失轉輸、肺失宣降，膀胱氣化失常，這些因素都有可能導致發生體內水液潴留，所以糖尿病黃斑水腫和肺、脾、腎都有著密切的聯系。

中醫藥治療DME有其自身獨特的優勢，具體表現為它可以聯合西醫治療方法，減輕西醫治療方式的不良反應及一定的副作用，維持更長期的療效，降低DME的復發率。

張滄霞[16]等人通過運用自擬糖明組方治療氣陰兩虛型DME，結果表明其療效優于口服羥苯磺酸鈣膠囊;陳美榮[17]等通過觀察了中藥聯合激光治療DME的療效，結果顯示采用中藥聯合激光治療能夠有效地減輕黃斑水腫，減少眼底微血管瘤、出血和滲出;曾志成[18]等人的研究也表明，中藥聯合康柏西普治療DME，不僅能夠改善黃斑水腫情況、提高視力，還能盡量減少玻璃體腔內注藥的次數。

2 結語

盡管目前對于DME的發病機制尚不明確，但隨著人們對它的進一步認識，DME的治療也取得了一定的進展，但如何更優化選擇治療方案，充分發揮中西醫治療的優勢，減少不良反應的發生，仍是今后研究的重點。

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作者簡介：謝樹梅，女，1995-01，廣東省湛江市，碩士在讀 ，研究方向：中西醫結合治療眼底病。