下腹正中切口回腸造口在LAR手術中的應用

于周滿 王淑春

【摘要】目的：在腹腔鏡下低位直腸前切除術（LAR）中，為預防術后吻合口瘺我們通常進行預防性回腸造口術。通常回腸造口位置在右下腹，本文中我們實踐并研究了于下腹正中切口并行回腸造口的可行性。方法：72位接受LAR術且需要預防性造口的患者入組，對于這些患者我們實施了經下腹正中切口回腸造口術。結果：術后隨訪，早期（2周）發生下腹墜脹感12例，其中內疝1例，急診手術解除梗阻并同時還納;不完全性腸梗阻2例，局麻下擴大造口切口;術后1個月造口回腸脫垂10cm 1例，急診還納回腸造口。其余患者術后2-3月還納，均恢復順利。結論： LAR術中經下腹正中切口行回腸造口是完全可行的。

【關鍵詞】直腸癌;回腸造口;下腹正中造口

Objective To prevent anastomotic leakage after laparoscopic low anterior resection（LAR）surgery for rectal cancer，we usually perform prophylactic ileostomy. The ileostomy is usually located at right lower quadrant of abdomen. In our study， we aimed at investigating the feasibility of performing ileostomy by median incision of lower abdomen in LAR surgery. Methods We enrolled 72 patients who need to receive LAR surgery and prophylactic ileostomy， then we performed ileostomy by median incision of lower abdomen. Results During the post-operation follow-up， distension of lower abdomen occurred in 12 patients in 2 weeks. Internal hernia occurred in 1 patient， we simultaneously performed emergency surgery to relieve obstruction and ileostomy closure. Incomplete intestinal obstruction occurred in 2 patients，we extended the incision of ileostomy under local anesthesia. Ileum prolapse occurred in 1 patient after 1 month，we performed emergency ileostomy closure. The rest of the patients received ileostomy closure after 2-3 months and recovered uneventfully. Conclusions? we came to the conclusion that the ileostomy by median incision of lower abdomen in LAR surgery is feasible.

【中圖分類號】R246.5? 【文獻標識碼】A? ?【文章編號】2026-5328（2021）07-027-01

腹腔鏡下低位直腸前切除術（LAR）后吻合口漏可能性大，則需要回腸造口分流，在標本取出部位造口是可行的[1]。在標本取出的切口預防造口與另外選擇切口造口無明顯的差異[2]。

近4年我們對72例低位直腸癌前切除術（LAR），經下腹正中切口行預防性造口，結果滿意，現在介紹如下：

臨床資料：

本組72人，年齡50～78歲，男性42例，女性30例，Dukes分期：I期4例，II期24例，III期44例。術中病理中分化腺癌52例，低分化腺癌16例，粘液腺癌4例。腫瘤下緣距肛緣3cm 6例，均為女性;腫瘤下緣距肛緣4cm 24例，其中男性16例，女性8例;腫瘤下緣距肛緣5cm? 32例，其中男性20例，女性12例;腫瘤下緣距肛緣5cm以上10例，其中男性6例，女性4例。

手術方法：

腹腔鏡下直腸癌LAR手術同常規腹腔鏡手術，對低位超低位吻合預計有吻合口漏的危險因素患者，需要預防性回腸造口的患者，在下腹正中距恥骨聯合上5cm切開，縱行切口長約5-6cm，置入切口保護套，取出標本，裁剪結腸系膜及腸管，進行乙狀結腸斷端與直腸斷端對端吻合，29號吻合器吻合，經肛門注氣試驗檢查無明顯吻合缺陷。盆底放置引流管2根，便于引流、沖洗。在腔鏡下尋找回腸末端，距回盲部20～25cm做回腸造口處，用腔鏡腸鉗夾持，關閉氣腹，開放下腹正中切口，自下腹正中切口取出造口段回腸，根據回腸及系膜的粗細，保留吻合口能容2指，大約4cm左右，將下腹切口下端縫合1-2針，縮小切口至合適。將覆膜層與前鞘層縫合。在提出回腸系膜及回腸腸管固定在覆膜與腹肌前鞘縫合層，固定4-6針，使提出回腸高出切口5cm，以防造口后小腸回縮，最后將回腸梭形一期切開，外翻造口固定于皮膚。

結果：

72例術后無切口感染，無凹陷內翻，無造口旁疝的發生。術后發生下腹墜脹感12例，均為瘦長體型。發生內疝1例，為末端回腸過短，與腹壁間形成“疝環”所引起內疝1例，急診手術解除梗阻并同時還納。發生出口不完全性腸梗阻2例，為瘦長體型，腹壁較薄，留取造口過小引起，局麻下擴大造口后解除不全梗阻。術后1個月造口回腸脫垂10cm 1例，急診還納回腸造口。其余患者術后2-3個月回納造口，局部腸管無明顯粘連。還納造口前進行肛門指針，了解有無吻合口狹窄。電子結腸鏡檢查，了解吻合口愈合情況，有無吻合口漏。或作結腸造影，觀察有無吻合口漏及結腸狹窄。

討論：

腹腔鏡下低位直腸前切除術（LAR）一般在下腹正中切口取出標本，或在左、右下腹穿刺孔擴大取出標本。遇有需要性預防性分流造口的病人，多選用回腸末端造口或橫結腸造口。預防性分流造口多為短暫臨時性的，一般2-3個月直腸吻合口愈合后即可還納造口。橫結腸造口排便較為成型，對皮膚刺激性小，但需要在上腹部切口，造口要較回腸造口復雜，并且還納造口時費事，并且由于結腸細菌明顯多于回腸，容易出現切口感染。回腸造口既往多采用右下腹造口，由于取出直腸腫瘤多采用下腹正中切口，便于留取結腸合適長度，利于吻合，既往多采用右下腹再切口做造口。近4年我們利用下腹正中小切口取出標本后，在切口處做回腸造口72例，經臨床觀察是完全可行的，術后并發癥與位置的選取無明顯關系。但要注意以下幾點：1.留取回腸遠端不能過短，過段容易造成腹壁與腸管之間間隙狹窄，造成小腸疝入不能自行回位，形成內疝。2.造口近端位于切口左側下端，便于小腸下垂排空，否則容易術后早期（2周內）出現近端小腸下垂扭轉，造成病人有下墜感，排便不暢，后期恢復正常排便。3.瘦長體型尤其病人回腸腸管較細的，造口也要夠寬大，使造口排便順暢，即便有腸脫垂現象的發生，多數也可以回納造口了。4.回腸造口一定要提出足夠的腸管，便于術后造口的護理。5.回納前一定要做肛門指診，電子結腸鏡檢查或造影檢查，避免回納后直腸狹窄造成的并發癥。

參考文獻：

[1]? Lee Kil-Yong， Park Ji Won， Lee Ki-Young， et al. Safety of temporary ileostomy via specimen extraction site in rectal cancer patients who underwent laparoscopic low anterior resection.. Sci Rep. 2019;9（1）：2316.

[2] Li， Wanglin，Benlice， Cigdem，Stocchi， Luca， et al.Does stoma site specimen extraction increase postoperative ileostomy complication rates？[J].Surgical Endoscopy，2017，31（9）：3552-3558.