超聲檢測自體動靜脈內瘺血管對自體動靜脈內瘺成熟及血液透析治療充分性的評估作用

曾誠，張曉濱，陳重澤

福建醫科大學附屬閩東醫院 （福建寧德 355000）

自體動靜脈內瘺（autogenous arteriovenous fistula，AVF）在臨床上被認為是“血液透析患者的生命線”，其功能是否齊備直接關系到血液透析治療的充分性，也與患者的預后情況有直接關系[1]。AVF是患者維持血液透析的首選血管通路，具備血液透析過程中所需的流量、內徑及可供穿刺的區域，且由于穿刺操作便捷、安全性高、患者治療后的并發癥少等優點而被廣泛應用于臨床[2]。當前臨床上認為AVF 的通暢性與血液透析的開展有著密切的關系，因此，對AVF 結構功能及成熟度進行判定有著重要的意義[3]。超聲檢測對于小血管的效用逐漸被認可，且被廣泛普及，可以作為評估AVF 是否滿足血液透析治療充分性的重要依據[3-4]。本研究就超聲檢測AVF 血管對AVF 成熟及血液透析治療充分性的評估作用進行分析，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2017年1月至2020年1月于我院接受血液透析治療的500例患者，其中男300例，女200例；年齡32～79歲，平均（51.21±2.58）歲；疾病類型，糖尿病腎病180例，高血壓腎病140例，慢性腎小球疾病80例，多囊腎病60例，其他40例；吻合方式，橈動脈-頭靜脈端端吻合60例，橈動脈-頭靜脈端側吻合440例。

納入標準：經臨床判定為終末期腎病，需要長期進行血液透析治療；年齡為79歲及以下；AVF 的使用次數超過6次。排除標準：經檢查發現靜脈走形直，且頭靜脈及橈動脈的內徑均為2 mm 及以下；左心射血分數低于50%；伴有凝血功能障礙；伴有嚴重的全身性感染；伴有精神意識障礙；治療過程中轉為腹膜透析或腎臟替代治療；血管條件差，無法建立良好的血管通路[5]。

1.2 方法

超聲檢測前，收集患者的血液透析時間、AVF 使用時間、一般資料等。

超聲檢測AVF 血管：協助患者取平臥位，充分暴露上肢，采用日立 HI VISION Avius 彩色超聲波診斷儀，設置線陣探頭頻率為5～13 MHz，檢測AVF 側上肢的血壓及脈搏等并詳細記錄，之后檢測AVF 側上肢肱動脈末端、橈動脈、尺動脈起始段、AVF 吻合口上橈動脈及AVF 流出道靜脈穿刺引血段的血管內徑、收縮期峰值流速、舒張末期流速、血流量等，并計算阻力指數。

超聲檢測后，實施血液透析治療，穿刺針選擇16 G 鋼針，其內徑為16 mm，以AVF 流出道靜脈穿刺引血段進行血管穿刺，并使用血液透析機（重慶山外山血液凈化技術股份有限公司，型號：4008S）、聚砜膜透析器（廣州市佰年醫療器械有限公司，型號：FX80），透析液為碳酸氫鹽，設定膜面積為1.8 m2，透析機溫度為36.5 ℃，透析液流速為500 ml/min，體外循環血液流速為250～350 ml/min，每周透析2～3次，每次透析時長為4 h。

1.3 觀察指標

（1）根據AVF成熟情況與Kt/V達標情況分為A組（AVF成熟、Kt/V 達標，270例）、B 組（AVF 成熟、Kt/V 不達標，80例）、C 組（AVF 不成熟、Kt/V 達標，150例）；采集患者治療前、后的靜脈血，對其血清尿素的濃度進行檢測，并且計算尿素清除指數Kt/V，當該數值為1.2及以上時，則為透析充分，公式中K 為清除率，t 為治療時間，V 為尿素分布容積、Ln 為自然對數，R 為透析后與透析前血清尿素氮濃度的比值[6]；AVF 成熟度判定標準，通過超聲檢查沒有發現明顯的并發癥，且CVD 增寬、肱動脈血流量超過500 ml/min，透析機泵血流量達到200 ml/min[7]。（2）比較術前及術后2、4周，超聲多普勒測量頭靜脈血流量及頭靜脈管徑的情況。

1.4 統計學處理

2 結果

2.1 AVF 成熟度與橈動脈內徑、頻譜血流動力學參數、Kt/V 的關系

A 組的橈動脈內徑、Kt/V 明顯大于B、C 組，收縮期峰值流速、舒張末期流速明顯快于B、C 組，阻力指數明顯小于B、C 組，差異有統計學意義（P＜0.05），見表1。

表1 AVF 成熟度與橈動脈內徑、頻譜血流動力學參數、Kt/V 的關系（±s）

表1 AVF 成熟度與橈動脈內徑、頻譜血流動力學參數、Kt/V 的關系（±s）

組別 例數 橈動脈內徑（mm）收縮期峰值流速（cm/s）舒張末期流速（cm/s）阻力指數 Kt/V A 組 270 3.89±0.47 171.14±15.52 34.52±4.20 0.40±0.12 1.30±0.19 B 組 80 2.41±0.69 78.52± 9.58 7.89±1.02 0.71±0.21 1.03±0.25 C 組 150 2.79±0.45 102.63±12.11 15.11±2.63 0.60±0.16 1.24±0.18 F 18.223 9.556 14.696 9.668 8.669 P 0.001 0.006 0.001 0.002 0.003

2.2 超聲多普勒測量頭靜脈血流量及頭靜脈管徑的情況

術后4周，患者的頭靜脈管徑明顯長于術后2周、術前，頭靜脈血流量明顯多于術后2周，差異有統計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 超聲多普勒測量頭靜脈血流量及頭靜脈管徑的情況（500例，±s）

表2 超聲多普勒測量頭靜脈血流量及頭靜脈管徑的情況（500例，±s）

時間 頭靜脈管徑（mm） 頭靜脈血流量（ml/min）術前 2.41±0.57術后2 周 3.61±0.58 499.12±145.20術后4 周 4.65±0.58 833.63±152.16 F 8.663 35.564 P 0.005 0.001

3 討論

在終末期腎病患者治療過程中，中心靜脈置管是有效、安全的靜脈通路，而自體動靜脈內瘺的充分性直接關系到患者的透析治療效果。透析充分指的是與透析相關的病死率及發病率降低至最低水平所給予的透析量，也稱之為最理想的透析情況[8-9]。要做到血液透析充分，需要達到液體、體質量、血壓控制、貧血、酸中毒等情況得以糾正、溶質清除充分、鈣磷代謝充分，患者沒有或者是有輕微的周圍神經病變，患者的營養情況良好，且沒有或者只有較少的并發癥發生。

患者自身血管是手術成功的先決條件，腎病末期的患者多存在血管條件差的問題，物理觸診的效果不理想，若給予患者血管造影術等，會引發過敏反應、靜脈炎等情況的發生，且費用也較高。故而臨床上選擇超聲檢查法在其術前進行血管指標的檢測，以便于慎重選擇手術的部位，提高造瘺手術的成功率。

從臨床實踐中可知AVF 符合成熟標準的患者，也可能發生Kt/V 不達標的情況，在本研究中500例進行血液透析的患者生命體征等較為穩定，使用超聲多普勒檢查法進行血管的檢測，其可以清晰地顯示吻合口內膜、內徑等情況，也能夠結合不同階段的血流速度對狹窄等情況進行分析，且有效檢測患者病情發展的情況，在臨床上有著重要的意義[10]。本研究中所用的彩色超聲波診斷儀，將顯示器與觸摸屏融合為一體，使監控與操作能夠同時進行，更加方便、快捷，并運用了本領域內的最新技術，成像更清晰，同時采用了新型DSP 算法，具有精確的速度信息，在診斷疾病方面效率高，為臨床醫師系統管理患者提供了便利，且其使用了全新壓電晶材料，在轉化時能夠最大限度地實現均一極化，提高轉換效能，利于提高檢測的準確性。

本研究結果顯示，經超聲檢查，AVF 成熟與Kt/V 達標的例數為270例（54.00%），其次為AVF 不成熟、Kt/V 達標150例（30.00%），AVF 成熟、Kt/V 不達標80例（16.00%），可知影響AVF 成熟的參數僅有AVF 側橈動脈起始段（a2），在研究中Kt/V 不達標的例數較少，發生的原因可能與患者的體質等情況有關，且患者血管條件差，血流量不足，或者血管的內徑小，均會造成Kt/V 不達標情況的發生。

另外在本研究中發現A 組術后的靜脈內徑及血流量均呈逐步上升的趨勢，且橈動脈內徑以及血流速度增加明顯，阻力指數下降明顯，提示橈動脈的血流動力學參數以及內徑可以對AVF 的成熟度進行評估，也充分表明了彩色多普勒超聲技術能夠有效監測術后AVF 情況，以便于規范使用和維護內瘺的完整性，進而保證血液透析患者的生存效率。但是對于血液透析患者充分性的關系存在著較多的不足，當前認為，通過彩超選擇符合條件的血管，且注意透析過程中的維護，則可以明顯提高血液透析的充分性[11]。

綜上所述，通過研究可知，超聲檢測可以在一定程度上反映血管的成熟情況，在其指導下選擇條件成熟的血管可以提高血液透析的充分性。