右美托咪定靜脈麻醉聯合局部麻醉用于高齡胸腰椎骨折患者經皮椎體后凸成形術的麻醉效果觀察

張 沛，杜 源， 王思迪，孫承軍，金 祺

(武漢科技大學附屬華潤武鋼總醫院骨科，湖北 武漢 430080)

經皮椎體后凸成形術(percutaneous kyphoplasty，PKP)是治療老年骨質疏松性胸腰椎壓縮性骨折的常用術式，具有創傷小、顯著緩解疼痛、提高患者生存率及生活質量的優點[1-2]。PKP一般在局部麻醉下進行，然而局部麻醉難以控制術中骨穿刺、球囊擴張以及骨水泥注入時產生的疼痛及緊張、焦慮等不良反應，導致鎮痛效果不理想，患者體驗差，同時，疼痛繼發的血流動力學異常，導致心腦血管意外事件出現風險明顯增大[3]。有研究報道，在全身麻醉下施行PKP，雖然鎮痛效果顯著，但需氣管插管，操作復雜、費用高，對高齡患者麻醉風險高、并發癥發生率高，并未在臨床廣泛開展[4]。目前，有少量文獻報道，靜脈麻醉下的PKP手術取得了一定的效果[5-7]，但缺乏專門針對高齡患者(年齡≥80歲)實施靜脈麻醉的相關研究。本研究回顧性分析了我科應用右美托咪定靜脈麻醉聯合局部麻醉下行PKP手術的高齡患者的臨床資料，旨在探討靜脈麻醉聯合局部麻醉用于高齡患者PKP的效果。報告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2019年7月—2020年7月于我科行PKP的高齡(年齡≥80歲)胸腰椎骨折患者36例，所有患者術前經病史采集、臨床檢查評價神經功能、脊柱正側位X線片、CT及MRI影像確診為單椎體骨折。根據美國麻醉醫師協會(American Society of Anesthesiologists，ASA)評分評價患者麻醉相關風險。根據是否聯合靜脈麻醉分為靜脈麻醉聯合局部麻醉組(觀察組)19例和局部麻醉組(對照組)17例，2組性別、年齡、體重、ASA分級差異無統計學意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 2組一般情況比較Table 1 Comparison of general conditions between two groups

1.2納入標準和排除標準 納入標準：①年齡≥80歲，經臨床、影像學診斷為骨質疏松性壓縮性胸腰椎骨折(Magerl[8]A 型)，并且疼痛癥狀持續不能緩解或為防止長期臥床引發的并發癥，需要手術干預者；② ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級，術前心、肺、肝、腎、凝血功能等未見明顯異常；③血壓、血糖控制穩定，停用抗血小板藥物5～7 d，采用PKP手術治療。排除標準：①結核、腫瘤等其他原因引起的非骨質疏松性脊柱骨折者；②伴有意識障礙或精神、神經病史者；③長期服用鎮靜、鎮痛藥物者；④合并有房室傳導阻滯、竇性心動過緩、竇房結綜合征者；⑤存在明顯手術禁忌證或采用非手術治療者。

1.3方法 2組患者予以常規術前準備，入手術室后常規鼻導管吸氧，氧流量2 L/min，監測心電圖、平均動脈壓(mean arterial pressure，MAP)、心率(heart rate，HR)、血氧飽和度(blood oxygen saturation，SpO2)，建立靜脈通道。所有患者的麻醉監護由同一組麻醉師實施，手術由同一組外科醫師完成。采用1.0%利多卡因40 mL行皮膚至傷椎骨膜的逐層浸潤麻醉，按照規程經雙側椎弓根入路行PKP。觀察組術前10 min經靜脈滴注右美托咪定，給藥濃度4 mg/L，以0.5 μg/kg為負荷劑量持續泵入,后以0.4 μg·kg-1·h-1維持至手術結束。術中鎮靜深度根據患者疼痛反應，如動作或面部表情及生命體征變化等判斷，藥物的用量參考上訴指標予以調整。

1.4觀測指標 ①觀察并記錄2組患者手術時間(min)。②術后第1天采用“5分制”評價圍手術期疼痛管理的滿意度評分，1分，非常不滿意；2分，不滿意；3分，一般；4分，滿意；5分，非常滿意。③記錄術前(T0)、局部麻醉時(T1)、穿刺入椎體時(T2)、球囊擴張時(T3)、注入骨水泥時(T4)、手術結束時(T5)的MAP、HR、SpO2和腰痛VAS評分。④記錄2組圍手術期麻醉不良反應及并發癥發生情況。

1.5統計學方法 應用SPSS 20.0統計學軟件分析數據。計量資料比較采用獨立樣本t檢驗和重復測量的方差分析，計數資料比較采用χ2檢驗。P<0.05為差異有統計學意義。

2 結 果

2.12組手術時間及滿意度評分比較 2組手術時間差異無統計學意義(P>0.05)；觀察組圍手術期疼痛管理滿意度評高于對照組，差異有統計學意義(P<0.05)。見表2。

表2 2組手術時間和滿意度評分比較Table 2 Comparison of duration of operation and satisfaction scores between two groups

2.22組MAP、HR、SpO2、VAS評分比較 2組患者MAP、HR、VAS評分變化趨勢波動，觀察組患者MAP、HR、VAS評分低于對照組，組間、時點間、組間·時點間交互作用差異有統計學意義(P<0.05)；2組SpO2時點間差異有統計學意義(P<0.05)，組間、組間·時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)。見表3。

表3 2組患者不同時間MAP、HR、SpO2、VAS評分比較Table 3 Comparison of MAP, HR, SpO2, and VAS scores between two groups at different time points

表3 (續)

2.32組圍手術期麻醉不良反應及并發癥發生情況比較 圍手術期2組均未發生心動過緩，血氧下降、血壓波動等麻醉相關并發癥。觀察組發生骨水泥滲漏1例，對照組發生骨水泥滲漏2例，但均無臨床癥狀，未予以處理。2組骨水泥滲漏發生率差異無統計學意義(χ2=0.497，P=0.481)。

3 討 論

老年人由于骨質疏松、身體機能下降及運動能力減退，易在外力、跌倒等意外情況中發生骨折，其中最多見的骨折部位為脊柱骨折，常導致腰背部疼痛、活動受限，甚至脊柱后凸畸形、神經功能障礙等，嚴重影響生活質量[9]。目前臨床主要采用PKP治療老年骨質疏松性椎體壓縮性骨折，具有快速緩解疼痛，允許早期活動的優勢[10]。

PKP一般采用局部麻醉，但局部麻醉不能抑制PKP術中球囊擴張及注入骨水泥時產生的劇烈疼痛，而疼痛、緊張等刺激易誘發心腦血管疾病，高齡患者由于全身情況不佳、機體代償能力差，局部麻醉下手術出現疼痛管理不滿意，球囊擴張不充分，血流動力學改變等情況時有發生，導致手術風險增大，影響療效[11-12]。因此，老年患者需要強化的鎮痛方案以降低手術風險。Liu等[4]報道，采用全身麻醉，取得滿意麻醉效果，但高齡患者多合并多器官疾病，全身麻醉相關并發癥風險較高，術后并發癥多發，且全身麻醉操作復雜、費用較高，臨床應用受限。基礎麻醉是一種手術麻醉前使患者意識消失處于熟睡或前麻醉狀態的輔助麻醉方法，常予以靜脈給藥，達到鎮靜、抗焦慮、減少應激反應的目的。研究表明，異丙酚、瑞芬太尼等麻醉對脊柱骨折患者疼痛指數和炎癥反應具有明顯的降低作用，且術后恢復時間短[13]。Mohr等[7]采用米達唑侖和哌腈咪特作為PKP術前基礎麻醉，取得滿意麻醉效果，且未見麻醉相關并發癥發生。Li 等[14]報道，芬太尼聯合丙泊酚的清醒麻醉方案用于PKP，雖取得一定療效，但丙泊酚易致呼吸抑制，特別對于麻醉風險較高的高齡患者，非氣管插管下須謹慎使用。右美托咪定是一種高選擇性α2腎上腺受體激動劑，具有良好的降低交感神經張力、鎮痛、鎮靜的作用，且對呼吸抑制作用極弱，甚至使用推薦劑量的10倍情況下也能保證安全通氣；另外，小計量輸注(<1 μg/kg)時可降低血壓，控制PKP術中循環系統的波動[14]。尹加林等[12]分析了40例右美托咪定用于局部麻醉PKP術的鎮痛效果和對血流動力學影響，證實右美托咪定的清醒鎮痛可為PKP提供滿意的鎮痛效果，降低圍手術期血流動力反應。廖興志等[15]采用隨機分組對照的方法，對比不同劑量右美托咪定在PKP術中的應用效果，結果顯示，麻醉前10 min以0.7 μg/kg靜脈輸注有利于維持術中循環穩定，鎮靜作用良好且不良反應少。對于高齡患者，減少藥物負荷劑量以降低不良反應不容忽視，因此，本研究于局部麻醉前10 min以0.5 μg/kg靜脈給藥，降低負荷劑量，并以0.4 μg·kg-1·h-1維持劑量至手術結束，結果顯示，觀察組術后疼痛管理滿意度評分高于對照組，在圍手術期MAP、HR、VAS評分低于對照組，2組圍手術期未出現麻醉相關并發癥，證實了該強化鎮痛方案的安全性和有效性。另外，2組圍手術期SpO2組間、時點間、組間·時點間交互作用差異無統計學意義(P>0.05)，提示觀察組無呼吸抑制等不良反應。

本研究存在幾點缺陷：①由于高齡患者藥物劑量需減量并個體化用藥，需進一步研究來證實最佳負荷劑量；②本研究樣本量有限，且為單中心研究，研究方法存在局限，可能存在統計偏差，研究結果需大樣本、多中心的對照研究以進一步證實。綜上所述，小劑量右美托咪定靜脈麻醉聯合局部麻醉為高齡PKP患者提供了一種安全、有效的麻醉方法，能有效降低圍手術期血流動力反應，值得推廣應用。