臨床護理路徑在重型顱腦損傷多模態微創聯合監測中的應用

張勤致，陽建國

重型顱腦損傷患者生命體征及血流動力學極不穩定，如何控制顱內壓及穩定血流動力學是臨床治療中的重要環節，而有效的顱內壓及血流動力學監測則為臨床治療成功的前提。目前重型顱腦損傷多模態功能監測技術及理念，特別是微創聯合監測技術已為多數學者所認可[1]，脈搏指數連續心排血量（PICCO)及顱內壓（ICP）等微創監測技術亦已為大家所接受[2]。而加強對患者多模態微創聯合監測的規范化、專業化、流程化護理管理，對于正確測量PICCO、ICP等參數數值，減少導管留置時間、住院時間及導管相關并發癥，提高家屬護理滿意度，改善患者預后具有重要意義。為此，本文探討了臨床護理路徑在重型顱腦損傷多模態微創聯合監測中的應用效果，以期為臨床提供借鑒，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集湖州市第一人民醫院神經外科2016年1月至2020年3月治療的重型顱腦損傷患者91例。納入標準：（1）有明確的頭部外傷史，傷后有意識障礙；（2）頭顱CT影像顯示有顱骨骨折、腦挫裂傷、顱內血腫和腦干損傷等；（3）格拉斯哥昏迷評分（GCS）≤8分；（4）患者家屬對本研究方案知情同意，并簽有知情同意書。排除標準：（1）于1周內因治療無效死亡者；（2）既往有嚴重性基礎疾患者；（3）嚴重多發傷致多器官功能不全者；（4）因家屬原因，放棄相關系統性治療者；（5）因各種原因中途放棄相關治療，提前出院者；（6）出院后失聯者；（7）病情隨訪未達到6個月者。依據術后護理方法不同而分為兩組：對照組（44例）及觀察組（47例），對照組予常規護理方法干預，觀察組予臨床護理路徑方法干預。兩組患者年齡、性別、GCS評分、瞳孔散大、顱腦傷情、術中初始顱內壓及手術治療方法差異均無統計學意義（＞0.05），具有可比性，見表1。該研究治療及護理方案通過本院醫學倫理委員會批準。

表1 臨床資料比較

1.2 方法 所有患者術后均轉入重癥監護室予PICCO、ICP等多模態微創聯合監測，同時根據監測結果實施機械通氣治療、液體治療、血管活性藥物治療、鎮痛鎮靜、控制顱內壓、優化腦灌注及穩定血流動力學等相應治療。

對照組予常規護理方法：做好置PICCO管前準備，準備好穿刺所需物品，正確連接設備并排氣備用；做好置管配合，熟悉置管流程，預見性地提供每一步驟所需物品，密切配合醫生順利完成置管操作，有力地保障了患者的安全；做好ICP、PICCO的導管護理，保證所有導管連接通暢，避免折疊、扭曲，妥善固定，避免導管堵管，導管護理過程中嚴格無菌操作，保證ICP導管頭皮出口端及PICCO動脈導管的穿刺點均用無菌敷料覆蓋；做好參數監測及病情觀察，床位護士及時預見性捕捉有價值的臨床信息，通知醫師采取措施；做好并發癥的護理，發現ICP導管引流不通暢時，及時通知醫師疏通，PICCO導管內發生血栓堵塞管道時，床位護士應及時抽出血塊加以疏通，沖洗管道時嚴防空氣栓塞，ICP導管頭皮出口端及PICCO導管皮膚穿刺處出現紅腫、滲血、滲液，應及時予消毒，如患者出現寒戰、高熱，應立即拔管；做好拔管護理，防止拔管后滲出。

觀察組在上述常規護理基礎上采取臨床護理路徑進行護理干預：（1）患者入住急診監護室或重癥醫學科后，安排專人護理（即床位護士或責任護士），責任護士立即對家屬進行宣教，責任護士應充分了解患者病情，并制定相應的臨床護理路徑表，并將制定好的臨床護理路徑表發給家屬讓其詳細了解，同時讓家屬簽署臨床護理路徑知情同意書；（2）在PICCO動脈導管置留前，責任護士協助醫師對家屬做好PICCO監測的相關知識介紹及答疑，并對家屬進行心理疏導，提高家屬對ICP、PICCO等多模態微創聯合監測的必要性以及安全性的認識，消除家屬的不良情緒，爭取家屬的積極配合；（3）PICCO置管通常于術后當天進行，置管前準備及置管配合詳細情況同對照組，但與對照組不同的是責任護士必須嚴格按照制定好的臨床護理路徑表上進行，并且每完成一個步驟護士必須簽字確認；（4）術后第1天，每小時檢查1次PICCO、ICP導管的固定情況，確保導管通暢，同時詳細記錄導管的位置、外露刻度、導管是否滑動、與頭部ICP導管相連的引流袋的高度及腦脊液引流量等信息；每小時進行1次鎮痛鎮靜評分，確保患者處于最佳鎮痛鎮靜狀態；（5）術后第2天，由護理組長或護士長進行全面督查及指導，查看各項臨床護理路徑措施執行情況以及護理記錄情況，對護理過程中出現的問題，進行認真分析討論，找出解決問題的方法；（6）術后第3天，重新評估導管滑脫的危險級別，重新調整固定導管；PICCO導管皮膚穿刺處應每天更換3M透明敷貼，ICP導管頭皮出口端為無菌紗布覆蓋，責任護士應提醒醫師打開敷料了解頭皮穿刺部位固定、滲出及是否紅腫等情況，及時消毒、換藥及妥善固定ICP導管；常規留取腦脊液化驗，了解顱內病情，留取ICP引流袋腦脊液時需嚴格無菌操作；（7）術后第4天開始，做好并發癥的護理，如導管的通暢堵塞護理，穿刺部位的紅腫、滲血、滲液護理，預防導管非計劃性拔管護理，預防顱內感染護理等；（8）患者頭部病情穩定，顱內壓有效控制時可考慮拔除ICP監測導管，拔管后密切關注頭皮滲出及紅腫情況，并作相應記錄；患者血流動力學各項指標正常，可考慮拔除PICCO導管，動脈導管拔除后按壓15～30 min，并加壓包扎，予1.0～1.5 kg沙袋壓迫6～8 h，同時觀察肢體溫度、顏色及足背動脈搏動情況[3]。

1.3 觀察指標 記錄平均住院時間、住院費用及導管留置時間，堵管、血栓、菌血癥、顱內感染及非計劃性拔管等導管相關并發癥，記錄家屬護理滿意度評分（100分為滿分，分數越高說明滿意度越高）以及6個月后GCS。

1.4 統計方法 采用SPSS17.0軟件對數據進行統計學分析。計量資料采用均數±標準差表示，采用獨立樣本t檢驗；計數資料采用2檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組一般恢復情況比較 觀察組平均住院時間、住院費用及導管留置時間均低于對照組（P＜0.05），見表2。

表2 兩組一般恢復情況比較

2.2 兩組并發癥發生情況比較 觀察組發生堵管2例，血栓1例，菌血癥或顱內感染2例。對照組發生堵管8例，血栓6例，菌血癥或顱內感染8例，非計劃性拔管4例。兩組并發癥發生率差異有統計學意義（2≥4.239，P＜0.05）。

2.3 兩組護理滿意度、預后比較 觀察組家屬護理滿意度（93.78±4.56）分高于對照組（87.22±5.03）分（t=7.087，P＜0.05）。術后6個月，觀察組GCS評分良好25例，中殘12例，重殘3例，植物生存5例，死亡2例，恢復良好率為78.72%（37/47）；對照組良好16例，中殘9例，重殘6例，植物生存4例，死亡9例，恢復良好率為56.82%（25/44）。觀察組恢復良好率高于對照組（2=5.022，P＜0.05）。

3 討論

臨床護理路徑是根據臨床實際需要而制定的一種護理模式，按照路徑表使患者接受系統的、流程化的護理干預[4]，是一種科學高效的護理新模式，具有計劃性、針對性、可視性及可操作性[5]。有學者研究顯示，臨床護理路徑能減少PICCO監測導管的留置時間，還可明顯減少堵管、血栓、動脈導管感染及非計劃性拔管等導管相關并發癥的發生。筆者認為PICCO是用于液體管理的新技術，其監測多項重要血流動力學指標，在穩定血液動力學及控制容量方面具有重要的臨床意義。臨床護理路徑能減少PICCO監測導管的留置時間，說明臨床護理路徑有助于較早穩定患者的血流動力學，穩定的血流動力學又能有效控制顱內壓、優化腦灌注，因而有助于較早拔除頭部ICP監測導管。由此可見，臨床護理路徑不僅能減少PICCO監測導管的留置時間，還能減少ICP監測導管的留置時間。眾所周知導管拔除時間越早，相應的堵管、血栓、導管感染及非計劃性拔管等發生概率就越少。本研究中觀察組PICCO與ICP導管留置時間較對照組明顯降低，堵管、血栓、菌血癥、顱內感染及非計劃性拔管等導管相關并發癥發生率較對照組低，這與觀察組采取臨床護理路徑有密切的關系。

研究顯示，臨床護理路徑能降低患者住院時間及住院費用，提高家屬滿意度，改善患者預后[6-7]。筆者分析如下：臨床護理路徑使診療、護理工作有序，減少遺漏項目，縮短患者住院天數；避免了工作的遺漏和人為的延遲，減少了工作的盲目性，使護理工作變得有預見性及有針對性，減少了護理意外事件的發生；有利于各項工作的協調，提高了工作效率，使患者在最短時間內獲得高質量的診療護理.減少了資源浪費，從而降低了患者的醫療費用；責任護士對家屬的尊敬，與家屬的積極溝通，不但能獲得家屬的積極配合與理解，還能提高家屬對醫護人員及醫院的滿意度；降低患者住院天數本身就有利于降低患者的醫療費用。該研究中觀察組平均住院天數及住院醫療費用較對照組明顯降低，家屬滿意度、患者恢復良好率較對照組好，與上述學者的研究結果一致。筆者認為，除上述原因外，導管相關并發癥，特別是顱內感染及菌血癥的發生率下降是患者住院天數及住院醫療費用降低、患者預后改善的重要原因。