精細化護理在尿毒癥合并婦科腫瘤患者中的應用

余艷蕓，鄭艷，黃巧飛，孫靜

隨著近年來醫療技術的進步，慢性腎臟病患者存活率逐年升高，尿毒癥患者數量與日俱增，對人類健康期望及生活質量提出更高要求。尿毒癥是指各種原發性或繼發性慢性腎臟病進行性進展，出現腎小球濾過率持續下降和腎功能進行性損害，出現以代謝產物潴留、水、電解質和酸堿失衡為主要表現的臨床綜合征[1]。患者常有血小板數量及功能異常，凝血功能障礙，導致手術過程易出血及誘發術后感染，且術中麻醉藥物使用、手術應激、建立氣腹及手術特殊體位等，對患者心肺功能，乃至全身臟器都有可能造成不良影響。本研究旨在探討精細化護理應用于尿毒癥合并婦科腫瘤患者，強化圍手術期管理效果，現報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2019年6月至2021年5月寧波市鄞州區第二院收治的尿毒癥合并婦科腫瘤患者8例，納入標準：（1）患有婦科良惡性腫瘤；（2）行三類或四類手術；（3）合并慢性腎臟病4期或5期；（4）自愿參加研究并簽署知情同意書。排除標準：（1）溝通障礙；（2）患有精神疾病及不配合治療者。年齡41～71歲，中位年齡51.3歲；腎功能不全病程8～15年；高血壓病程5～20年；腹膜透析4例，血液透析4例（血透導管）。手術均采用全身麻醉，卵巢腫瘤5例行單側卵巢病損切除術，宮頸癌2例行開腹全子宮切除+雙側卵巢輸卵管切除術，子宮內膜癌1例行腹腔鏡下全子宮切除+雙側卵巢輸卵管切除術+前哨盆腔淋巴結切除術。

1.2 方法

1.2.1 入院護理 護士熱情接待，安置單間或靠窗病床，避免與感染者同室，循環風消毒，勤開窗通風。落實心理護理，尿毒癥患者因長期患病，更易焦慮擔憂，護士應耐心開導，樹立信心。指導低鹽低脂優質蛋白飲食，營養科會診，鈉鹽攝入應小于1 g/d，最多不能超過3 g/d，蔬菜開水焯，吃肉不喝湯。

1.2.2 術前護理（1）陰道準備：陰道擦洗，2次/d，白帶異常者予替硝唑栓或克霉唑栓納陰，保持外陰清潔，勤換內褲。（2）多學科會診：術前均給予腎內科及心內科會診，肌酐、尿素、血鉀指標轉為正常方可行手術，予透析改善體內環境。（3）腸道準備：術前1d少渣飲食，手術前晚復方聚乙二醇電解質散1袋泡500 ml溫水口服清潔腸道，3例惡性腫瘤患者術晨再予500ml肥皂水溶液灌腸。控制入量，不使用導瀉作用快的瀉藥。不推薦對患者常規進行機械性腸道準備，以減少液體及電解質的丟失，指導術前24 h禁食易產氣食物，術前8 h禁食，4 h禁飲，術前2～3h可服用糖類飲品，可減輕術后胰島素抵抗，減少饑餓、口渴和焦慮等[2]。（4）術前晚沐浴，指導深呼吸及有效咳嗽，練習術中體位，術晨備皮，更換手術衣褲，穿抗栓襪，高血壓者口服降壓藥。

1.2.3 術中護理（1）麻醉方式：采用全身麻醉，建立氣腹時避免充氣速度過大過快，氣腹壓力不宜過高，控制在小于13 mmHg（1 mmHg≈0.133 kPa）。（2）補液管理：嚴格控制輸液入量和速度，手術中避免不必要的創傷和出血，手術范圍適宜，維持機體內環境穩定，糾正電解質失衡，保持體液平衡，及時補充血容量。（3）圍手術期使用抗生素預防感染，3例惡性腫瘤術前30 min頭孢呋辛靜脈滴注。

1.2.4 術后護理（1）病情觀察：病房與手術室嚴格交接，明確術中出入量和手術過程，予平臥吸氧，心電監護，特別關注心率和氧飽和度，及時發現心衰癥狀，關注陰道出血傷口的滲血、滲液和各項化驗結果。（2）活動鍛煉：術后6h內落實腿部按摩和踝泵運動，6 h后翻身活動，術后1 d協助坐起，緩慢下床扶行，活動以耐受為宜，預防墜跌，逐步增加下床活動時間。（3）補液管理：術后予抗炎、止血、鎮痛及對癥治療，記出入量，控制入量≤1500 ml/d。避免輸液過量及過快，觀察有無胸悶氣急、呼吸困難，白蛋白、抗生素宜在透析后使用，每天測量體質量，兩次血透之間體質量不超過干體質量的3%～5%。（4）導管護理：妥善固定，做好標識，定時巡視，落實宣教，觀察引流色量性狀，血性液體超過100 ml/h及時匯報醫生。8例患者術后均留置導尿，5例良性腫瘤患者均次日拔除導尿管。3例惡性腫瘤患者術后2 d拔除導尿管，3 d拔除中心靜脈置管，7d拔除皮下引流管和盆腔引流管，血透管無菌紗布包裹，穿對襟病號服，起床前妥善安置導管，避免起床活動牽拉脫管，更換敷貼及引流袋操作時嚴格無菌原則，避免感染。（5）血栓預防：尿毒癥患者由于控制水分攝入，血液處于高凝狀態，加之手術創傷，血管損傷、麻醉腔鏡、靜脈置管及術后臥床等原因，8例患者術后血栓Caprini評分均為中高危。術前選擇型號合適的膝下抗栓襪穿著至手術室，術中給予雙下肢間隙充氣加壓，術后返回繼續穿戴抗栓襪，注意穿戴平整，關注下肢血運和足背動脈搏動，晨穿睡脫，鼓勵患者早期踝泵運動和下床活動，予康復科會診，予下肢氣壓和紅外線治療，預防深靜脈血栓形成。（6）飲食護理：術后禁食6h，然后予流質飲食，待肛門排氣后改半流質，宜進食高蛋白質、高熱量、低磷食物，如雞蛋、魚肉、爛面，避免攝入過多水分和米粥，少量多餐。（7）基礎護理：落實口腔和會陰護理，深呼吸有效咳嗽，霧化后拍背，勤開窗通風。

1.2.5 透析護理 所有血透患者均予術前1 d術后1d后行無肝素血透1次，每周3次規律透析。3例卵巢腫瘤行腹腔鏡腹透患者，術前腹透放液后送手術室，術后6h予床邊腹透，腹透前病室消毒，拉上床簾，避免人群走動。透析液用加熱器加溫至37～40℃，透析液選用1.5%乳酸鹽腹膜透析液2000 ml，術后2 d內，腹透液500ml/次，4次/d，入液時間20min，體內保留1～2h；出液時間20min，術后3～4d改腹透液1000 ml/次，4次/d，第5天恢復正常腹透。準確記錄每天超濾量及尿量，預防感染出血及其他并發癥。

1.2.6 出院護理 出院后保持外陰清潔，禁止性生活1～2個月，婦科及腎內科隨訪，規律透析。

2 結果

7例患者術后恢復良好，1例子宮內膜癌患者術后7dB超提示左腎內出血伴腎周血腫，予臥床休息1周，改無肝素血透3次/周，靜脈滴注卡絡磺鈉針止血處理后血腫未增大。無1例發生心衰、感染及血栓等并發癥，平均住院14.6d。患者滿意度調查：非常滿意7例，滿意1例，滿意度100%。

3 討論

精細化護理是通過精化及細化患者手術前后的護理操作，提高手術護理安全性，從而有效提高患者的術后生活質量[3]。8例尿毒癥患者術前均合并高血壓、腎性貧血，個別還伴有痛風及糖尿病等其他并發癥，手術危險性高于腎功能正常患者。反復血壓升高及大幅波動易導致動脈硬化和左心室肥厚，最終導致心力衰竭。透析患者反復輸血、體外循環操作等都極大增加了患者的感染風險，加上透析患者常有免疫力低下，更易引起感染[4]。腹透患者腹透液長期刺激可導致腹腔大網膜防御功能減退，腹透管腔內壁易引起細菌滋生，操作不規范易引起腹膜炎等并發感染。肝素應用、血壓大幅波動及凝血功能障礙易導致牙齦出血、鼻出血，嚴重者可導致消化道出血，甚至顱內出血，同時手術部位會出現不易止血和滲血[5]。因此，預防心衰、感染、出血及電解質紊亂等并發癥發生，圍手術期全程精細化護理對尿毒癥合并婦科腫瘤患者尤為重要。

術前應積極控制血壓，予琥珀酸美托洛爾緩釋片、硝苯地平緩釋片等口服降壓，控制患者血糖和血壓在正常范圍，血壓目標值在150/90 mmHg以下[6]。利尿糾酸，予復方-酮酸片、骨化三醇軟膠囊、呋塞米片及奧美沙坦酯片口服控制血壓平穩，調節鈣磷異常，維持電解質及酸堿平衡，動態監測電解質，及早發現電解質異常，并積極防治高鉀血癥。貧血患者循環系統負擔重，同時心臟儲備功能降低，麻醉和手術均會增加心臟負荷，極易誘發心力衰竭。應積極糾正貧血，如予促紅細胞生成素針皮下注射提升血色素，蔗糖鐵溶液靜脈滴注、多糖鐵復合物膠囊口服補鐵等儲備造血原料，必要時輸血，使血紅蛋白維持在100～120 g/L。

透析治療是尿毒癥患者有效的替代治療方法，也是護理重點，術前及術后腎內科會診評估，子宮內膜癌長期腹透患者術前3d置臨時血透管，術后血透4周后拔除臨時血透管改為腹膜透析。對腹腔鏡術后腹透患者逐步增加每次腹透液量，應注意控制每次腹透液灌入及排出速度，透析液灌入速度不宜過快，避免引起血壓波動導致患者不適。在腹透液灌入和排出時嚴密觀察生命體征，尤其是血壓變化[7]。嚴格無菌操作，透析操作過程中注意觀察灌入以及引流是否通暢，引流液有無出血、混濁或滲漏等，在剛開始恢復腹透時，常由于腹腔內殘存的積血，會出現1～2次淡血性腹透液[8]，一般可以先觀察，如果腹透液持續呈現血性，可予止血治療。

綜上所述，對尿毒癥合并婦科腫瘤患者的圍手術期護理，應加強多學科的合作，術前及術后給予腎內科，心內科及營養科會診，進行充分的術前評估，糾正貧血和高血壓，加強圍手術期管理，尤其是控制出入量，保持水電解質平衡，落實透析治療。護士要認真落實基礎護理，細致觀察病情，及時協助醫生預防并處理各種并發癥，都是確保手術成功及促進患者術后早期康復的重要保障。