皮膚牽張器在軀干部惡性腫瘤切除術后創面修復中的應用

裘曉棟，陳芝武，林光豪，鄭鈞水，楊專，王揚劍，魏鵬

皮膚體表惡性腫瘤是指發生在身體表淺部位的惡性腫瘤，除含皮膚腫瘤外，尚包括其他淺層組織發生的腫瘤，在臨床上十分常見[1]。皮膚體表惡性腫瘤呈侵襲性生長，與周圍組織邊界不清，手術治療時需擴大切除腫瘤本身及其周圍一定距離和深度的組織[2]，因此術后組織缺損往往較大，創面也常因張力較大而難以直接縫合，尤其是在皮膚、皮下組織致密的軀干部。臨床上對于手術產生的創面，常選擇植皮、局部皮瓣轉位及游離皮瓣等方式來修復[3]，這些方案不但延長了治療周期，增大感染的風險[4]，而且存在供區感覺缺失，美觀程度較差，加重患者痛苦，增加患者的經濟負擔等缺點[5]。為解決上述問題，許多學者開始嘗試性地采用皮膚牽張器來持續牽引傷口皮膚，以達到關閉創面的目的[6]。本研究擬探討皮膚牽張器在軀干部惡性腫瘤切除術后創面修復中的應用效果，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2016年10月至2018年11月寧波市第一醫院收治的軀干部惡性腫瘤切除術后創面缺損患者11例，其中男5例，女6例；年齡22～61歲，平均（52.0±8.6）歲。腫瘤位于腰背部7例，其中隆突性纖維肉瘤2例，皮膚鱗狀上皮癌2例，皮膚基底細胞癌2例，皮膚鱗狀上皮癌伴神經內分泌癌1例；胸腹部4例，其中皮膚鱗狀上皮癌2例，皮膚基底細胞癌2例。腫瘤切除后創面大小為4.5cm×6.0cm～2.0cm×25.5cm。手術時機為確診后1周內即行腫瘤擴大根治術，發現腫瘤至手術切除間隔1～12個月，平均（5.0±2.6）個月。術前均行胸部CT及腹部B超檢查，未發現明顯轉移灶。5例患者已在術前行活檢明確腫物性質，所有手術標本均行常規病理切片確診。

1.2 手術方法 均在全身麻醉下實施手術。術前確診為皮膚鱗癌、皮膚隆突纖維肉瘤者擴大切除周圍3 cm組織，術前確診為基底細胞癌者擴大切除周圍2cm組織，術中確診為皮膚隆突纖維肉瘤、基底細胞癌者切取深度為肌膜下層肌肉表面（圖1～2），鱗癌者切除至肌肉深層[7]。腫瘤切除后的創面四周及基底均送冰凍切片，確保切除范圍內無腫瘤細胞殘留，之后予苯扎氯銨溶液、0.9%氯化鈉注射液反復沖洗術野。更換手套及器械，加鋪無菌巾，創面徹底止血，納入病例腫瘤切除后創面均難以直接閉合，確認周圍皮膚完整后，于張力最大處安裝皮膚牽張器，牽拉方向應平行創面長軸，若創面長軸較長，則安裝多副牽張器，距創緣兩側2cm處各以1.0或1.5克氏針經真皮下穿出皮膚，連接牽張器，上緊螺母固定牢靠，調節牽力至皮膚充分緊張（圖3），局部以負壓封閉引流材料覆蓋創面以確保無菌。

圖1 術前設計切除范圍

圖3 術后1周皮膚牽張器閉合創面

1.3 術后處理 術后持續牽引，牽力選擇以使周圍皮膚充分緊張而未出現疼痛為止，確保皮膚保持在健康的最大牽張狀態。密切觀察皮緣松緊度及皮緣血供，如有皮緣松弛，重新調節牽力拉緊皮膚；若出現皮緣缺血，則減小牽力避免進一步損傷。常規應用抗生素預防感染，牽拉1～2周確認能直接閉合創面后拆除皮膚牽張器，適當游離皮下組織后，縫合創緣皮膚及皮下組織。

2 結果

10例術后均I期愈合（圖4～6），其中2例出現牽拉部位疼痛（視覺疼痛評分約6分），觀察局部血運正常后予利多卡因凝膠鎮痛治療好轉；1例治療過程中發生皮膚輕度撕脫，予調整牽力后緩解；1例因針孔感染于治療過程中拆除牽張器，余創面7.0 cm×2.5 cm大小，予以換藥治療，術后1個月創面完全愈合。11例患者均獲得隨訪，隨訪時間6～24個月，平均（14.0±5.74）個月，1例因釘道感染提前結束牽拉，創面以局部換藥處理愈合外，其余10例術后恢復均良好，局部無破潰，無繼發感染，腫瘤均未復發，切口線性瘢痕形成，切口處感覺較周圍組織正常；末次隨訪患者均對治療效果滿意。

圖4 術后3周切口瘢痕形

3 討論

自1976年Barrer等[8]首先報道皮膚牽張法用于皮膚缺損的修復后，之后出現了多種形式的皮膚牽張器。皮膚牽張器充分利用皮膚延展性，將較大的張力分散傳導至周圍的軟組織，為創面的修復提供了更加富余的淺表組織，使創面得以直接及良好的閉合[9]，有效地彌補了植皮、局部皮瓣轉位及游離皮瓣修復等傳統術式存在的缺陷，有效避免二次手術，縮短術后愈合時間，同時也達到局部美觀的效果[10]。

值得注意的是，使用皮膚牽張閉合器時，創緣需保證有足夠多健康、活動度良好的皮膚組織，以確保牽張后創面能夠閉合。牽張器的放置應平行于創緣長軸，以達到最佳的牽拉效果，術后予以調整牽力縮小創面，即使上述手段無法順利閉合創面，也可顯著減小植皮或皮瓣轉移的面積；術后每日利用牽張器拉緊皮膚1～2次至皮膚松弛，調節牽力時需注意觀察局部皮膚顏色變化，防止牽力過大會造成局部缺血，進而導致皮膚壞死，如發現皮膚缺血蒼白、皮膚撕脫，應適當放松牽張器。本研究治療過程中部分患者出現牽張處疼痛，需立即觀察創緣情況，若無缺血、及皮膚撕脫等并發癥存在，考慮局部鎮痛處理；皮膚牽張過程中部分患者出現局部感染，應取局部滲液培養，根據培養結果調整抗生素治療，同時針對局部每日行換藥處理，如感染持續不能控制，需及時拆除皮膚牽張閉合器，徹底清創，后續考慮植皮或皮瓣移植覆蓋剩余創面。

圖2 術中測量創面面積

圖5 術后半年局部色素沉

圖6 術后常規病理提示隆突性皮膚纖維肉瘤

既往有研究表明，皮膚牽張器對皮膚的牽拉作用可以增加血管內皮生長因子和透明質酸分泌[11]，血管內皮生長因子特異性地作用于血管內皮細胞，促進其增殖的同時促進細胞分化，新生血管的快速形成提高了創緣兩端的血管及氧供[12]，降低了感染的風險且減少創面愈合時間。透明質酸具有高度親水性，具有較好的保濕作用，可使創面處于濕潤環境，同時促進上皮細胞的遷移，促進血管生成，從而加快創面的愈合[13]。本研究中1例因創面感染而拆除皮膚牽張閉合器患者余創面經保守治療后完全閉合，可能與前期皮膚牽張閉合器的應用激發血管內皮生長因子和透明質酸分泌相關。

以往的研究中皮膚牽張閉合器同時存在以下不足：（1）使用皮膚牽張閉合器造成局部換藥不便，影響無菌操作的進行。臨床上采用聯合負壓封閉引流可有效降低局部感染的發生[11]。（2）使用皮膚牽張器過程中若牽力控制不佳，部分患者術后瘢痕明顯，影響美觀。這需術后密切調節牽力，使組織收到充分有效的牽拉，盡可能地減小閉合創緣后的張力。（3）因皮膚牽張閉合器需長期外固定，且需一定的使用空間，不易患者早期康復鍛煉[14]，且限制了其于面頸部、腋窩、大腿內側及足部等部位的應用。部分臨床工作者針對不同部位的缺損，發明相應的皮膚牽張閉合器便于臨床應用，未來更加簡便、實用的皮膚牽張閉合器的出現將使其適用于全身不同部位組織缺損的修復。綜上所述，皮膚牽張器手術具有操作簡便、成功率高及治療周期短的特點，可以考慮作為軀干部惡性腫瘤切除術后創面的修復有效方法。