不同體位超聲檢查對成人髖關節腔積液診斷敏感性的影響

朱小剛，郭小青，汪榮金，欽婷婷，吳樂彬，莊明東

髖關節腔積液可見于髖關節骨性關節炎、類風濕關節炎、股骨頭壞死等多種髖關節疾病[1]。早期發現髖關節腔積液有利于早期發現髖關節病變并及時進行干預。目前對髖關節腔積液檢測多應用超聲檢查，測量方法多在平臥位測量股骨頸前方關節囊間隙寬度，并非真正積液深度；而“4”字試驗體位更有利于顯示髖關節腔積液。本文探討檢查體位對超聲檢測髖關節腔積液的影響，報道如下。

1 資料與方法

1.1 研究對象 選取臨床診斷為單側髖關節滑膜炎患者，將患側及健側髖關節分別納入病例組及對照組。病例組納入標準[1-2]：（1）單側髖關節或腹股溝區疼痛＞1周，以夜間痛為明顯，髖關節前方局部按壓痛（+）；（2）關節主動及被動活動受限，內、外旋均＜30°，“4”字試驗（+），直腿抬高試驗（－）；（3）無髖關節手術史；（4）實驗室檢查：血常規、紅細胞沉降率及C-反應蛋白等均在正常范圍。對照組納入標準：（1）髖關節或腹股溝無疼痛，查體無異常；（2）無髖關節手術史；（3）實驗室檢查無異常。排除標準：（1）無法配合做“4”字試驗；（2）X-ray或CT檢查可疑股骨頸骨折、強制性脊柱炎累及骶髂關節及骨盆腫瘤。收集2017年6月至2019年6月于浙江中醫藥大學附屬湖州中醫院就診的符合條件的病例共46例。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器 采用意大利百勝My-Lab90彩色多普勒超聲診斷儀，線陣探頭LA523，頻率4～13 MHz，凸陣探頭CA431，頻率1～8 MHz。

1.2.2 方法（1）“常規法”髖關節超聲檢查：根據美國超聲醫學會（AIUM）及美國放射學會（ACR)推薦的髖關節超聲檢查方法[3]（下文簡稱“常規法”），受檢者取仰臥位，雙側下肢伸直、腳尖朝上，探頭沿股骨頸長軸放置，聲束垂直于股骨頸，再逆時針旋轉90°取橫切面，保持探頭角度不變由股骨頸頭端向足端連續掃查，選擇積液深度最寬處測量關節腔液體深度，測量3次取平均值，注意探頭勿過度施壓以免影響測量結果。（2）“4字法”髖關節超聲檢查：取仰臥位，受檢側髖關節屈曲、外旋、外展，膝關節屈曲，踝部搭于對側膝上，讓助手將膝關節盡量向床面下壓（即“4”字試驗體位），超聲檢查及測量方法同上。所有操作均由一位具有5年以上肌骨超聲診斷經驗的超聲醫師完成。

1.3 統計方法 應用SPSS25.0統計軟件進行分析，正態分布計量資料以均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料比較采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 一般資料 本組男20例，女26例。不同性別組的年齡、髖關節滑膜炎發生部位，以及兩種檢查體位的髖關節腔液體深度等均相近（均＞0.05），見表1。

表1 研究對象一般資料及髖關節積液深度比較

2.2 檢查體位與髖關節積液深度的關系無論是病例組還是對照組，4字法測量髖關節液體深度較常規法時更多；4字法時患側與健側髖關節液體深度的差值較常規法時更大（均＜0.05），見表2。

表2 不同檢查體位髖關節液體深度的比較 mm

3 討論

髖關節由股骨近端的球形股骨頭、髖臼、髖臼周緣的纖維軟骨唇及關節囊等構成，正常人髖關節內有少許液體，起潤滑、緩沖作用[1]。髖關節滑膜炎并非一個獨立的疾病，而是多種髖關節病變的共同病理表現之一，成人髖關節滑膜炎臨床表現以急性髖關節疼痛、跛行及活動受限為主。其病因不明，多考慮與退變、外傷、感染及免疫等因素有關，髖關節滑膜炎重要的病理表現之一為關節腔積液[1，4]。早期發現髖關節腔積液有利于對髖關節疾病的早期診斷和治療。

成人髖關節疾病的影像學檢查手段有多種，包括X-ray，CT、MRI及超聲等，其中MRI因為具有較高軟組織分辨率被認為是檢測髖關節早期炎癥的首選成像方法，表現為髖關節滑膜增厚，關節腔內呈長T1長T2高信號（積液）；同時，MRI還可顯示髖關節組成骨及關節盂唇等病變，如骨髓水腫、軟骨退變、盂唇撕裂等。但因其檢查成本較高、檢查時間較長，對不能長時間平臥、體內有金屬異物及患幽閉恐懼癥者等屬禁忌，不適合作為常規篩查及隨訪工具[4-6]。超聲同樣可以清晰顯示髖關節結構，正常髖關節囊成條帶狀中強回聲，緊貼于關節軟骨和股骨頸表面，髖關節滑膜炎及積液表現為股骨頸前方間隙增寬，積液多呈無回聲，而滑膜炎癥增厚表現為緊貼關節囊內側緣的低回聲或極低回聲，容易被誤作積液，導致積液深度被高估，但可以通過高頻與低頻探頭相結合檢查、調節超聲儀器動態范圍及增益、彩色多普勒血流顯像（CDFI）和超聲造影（CEUS）等手段區分積液與滑膜增厚[3，6-8]（圖1）。

圖1 髖關節積液及滑膜炎超聲表現

超聲對髖關節腔積液檢查敏感性高，髖關節腔液體較正常增加≥1 ml便能被超聲檢出。目前成人髖關節腔積液的診斷標準尚未統一，一般認為髖關節囊與股骨頸間隙距離＞8 mm或雙側對比＞2 mm可考慮為異常[7]。本研究顯示：常規法檢查時，成人髖關節滑膜炎患者患側髖關節積液深度≥3.2 mm（范圍3.2～6.5mm，中位數4.75mm），而采取4字法檢查時，積液深度≥5.6 mm（范圍5.6～14.3mm，中位數8.44mm）。鄭杰等[8]研究報道成人髖關節患側與健側液體深度差異＞1 mm可考慮為病理性積液。本研究顯示，與常規體位相比，4字法更容易檢測到髖關節腔液體，檢查體位對患側髖關節腔影響更明顯。從解剖學角度分析其原因可能為：髖關節超聲常規檢查時采取的是平臥位，關節腔液體容易散在分布在髖關節四周，而在“4”字試驗體位時，股骨呈外旋、外展、前屈，股骨頭在髖臼內向內側前方移位，可將關節腔內液體向關節囊外側方擠壓，導致該處的液體深度增加，從而提高了髖關節腔積液超聲診斷的敏感性[1，9]（圖2）。

圖2 檢查體位對液體測量的影響

本研究具有一定局限性：首先髖關節滑膜炎病例納入的診斷標準主要依靠臨床病史及體格檢查，且樣本量有限，難免存在受試者選擇偏倚；另外，因不便于在“4”字試驗體位下進行髖關節MRI檢查，故缺少該體位下超聲與MRI測量髖關節腔積液結果的對照，有待進一步研究。