余姚市2019—2020年4起學校結核病聚集性疫情處置情況分析

顧永權，顧駿鴻，周高祥，許亮亮，賀曉

肺結核是嚴重影響人類健康的慢性呼吸道傳染病之一，學生是該病的高發人群之一[1]。由于學校里人員密集，一旦有學生感染肺結核，極易造成學校內疫情擴散，病例聚集性增多甚至上升為突發公共衛生事件，嚴重影響學校教學秩序，給學生的身心健康及生長發育帶來傷害[2-3]。2019—2020年浙江省余姚市發生了4起結核病聚集性疫情，均發生在學校內。本研究擬對這4起聚集性肺結核疫情進行分析，來分析其發生原因及影響因素。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 浙江省余姚市2019—2020年4起肺結核聚集性疫情資料來源于《中國結核病管理信息系統》及浙江省余姚市疾病預防控制中心的現場調查處置的個案表及疫情結案報告等。

1.2 病例定義及相關概念 結核病聚集性疫情：指一所學校3個月內發現2例或2例以上存在流行病學關聯的肺結核患者。指示病例：指在一起聚集性疫情中的首例肺結核患者。密切接觸者：指與傳染性活動性肺結核病人長時間在一起共同學習、居住和生活的人，本文特指直接接觸的患者的同班（同寢室）學生和教職工。一般接觸者：是與病例在同一樓層共同學習和生活者。就診延遲時間：指患者從始發癥狀之日到首次就診時間隔。診斷延遲時間：指患者首次就診之日到確診時的間隔。時間間隔≥2周為延遲診斷[4]。

1.3 接觸者篩查方法

1.3.1 篩查方法 篩查病例同班的密切接觸者，對病例同教學樓層、宿舍樓層的一般接觸者進行擴大篩查。15歲以下的結核菌素試驗（PPD）篩查，大于15歲的結核菌素試驗（PPD）篩查加上胸部X光片拍片檢查；有可疑癥狀或PPD強陽性或胸片異常者，進行痰涂片和培養檢查。

1.3.2 PPD篩查及結果判定 將0.1 ml（5 IU）結核菌素純蛋白衍生物（TB-PPD）前臂掌側皮內注射，3d后測量硬結直徑，其中觀察硬結直徑，陰性＜5 mm，陽性≥5mm，強陽性為≥15mm或＜15mm但有水泡、壞死或淋巴管炎者等強反應。

1.4 預防性服藥 PPD強陽性者但排除肺結核現患病例者，檢查肝、腎功能及血常規，無禁忌證者給予預防性服藥，取得本人和家長同意，予3個月異煙肼（INH）0.3g+利福平（RFP）0.45～0.6 g，1次/d方案預防性治療。

1.5 統計方法 數據采用SPSS25.0軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 基本情況 4起均未上升為肺結核突發公共衛生事件，分別發生在4所公辦學校，其中初中1起，高中及職高3起。年級分布為初三1起，高二1起，高三2起。共確診13例患者，其中病原學陽性3例（23%，3/13），結核性胸膜炎1例（8%，1/13）；男7例，女6例，年齡（17.0±1.4）歲。監測國家傳染病網絡報告系統和結核病管理信息系統發現3起，學校主動報告1起，為高考體檢時發現。見表1。

表1 4起學校肺結核聚集性疫情基本情況

2.2 指示病例情況 4起聚集性疫情共有指示病例3例，2例病原學陽性，1例病原學陰性；3例均為因出現癥狀就診發現，2例因咳嗽就診，1例因低熱就診。3例指示病例就診延遲時間分別為0、62及202d，診斷延遲時間分別為2、5及46d。1起為高考體檢發現，共2例，均為病原學陰性患者，未找到指示病例。

2.3 感染情況 4起聚集性疫情共篩查接觸者659例，檢出患者6例;其中密切接觸者229例，PPD強陽性20例（8.73%）；一般接觸者430例，PPD強陽性5例（1.16%）；密切接觸者與一般接觸者PPD強陽性檢出率差異有統計學意義（2=23.47＜0.01）。

PPD強陽性學生中經多次動員均未能實施預防性服藥。疫情追蹤中分別在距首發病例3個月和6個月發現菌陰肺結核1例和結核性胸膜炎1例，接觸者篩查時PPD均陰性，因癥就診發現。見表2。

表2 4起學校肺結核聚集性疫情PPD試驗篩查情況 例（%）

3 討論

學校人口密集，一旦疫情傳入，容易互相傳播[5]。引起學生肺結核發病的主要危險因素有[6-7]：（1）學生飲食不規律，偏食，學習緊張，休息時間不足，免疫力較低；（2）學生免疫系統還沒發育成熟，免疫力低；（3）學生課外時間少，運動量不足，身體素質下降；（4）教室、宿舍里人員密集，空氣流通較差，增加了感染機會。

本研究4起肺結核聚集性疫情有3起發生在高中，1起發生在初三，有以下特征：（1）4起聚集性疫情共有13例結核病病例確診，涂片陽性患者3例（23.08%，3/13）。說明疫情發現較早，大多數病例為早期，且無相關癥狀。（2）聚集性疫情患者年齡14～19歲，這與全國及其他地區的聚集性疫情相關報道一致[8]。（3）3起發生在畢業班，也提示初三及高三等畢業班容易出現結核病聚集性疫情[9]，其原因為畢業班學生學習壓力大，休息時間少，導致免疫力底下，感染結核菌后容易發病。（4）就診延遲及診斷延遲現象在3例指示病例中均有體現。研究發現，發生聚集性疫情以及流行的重要原因是傳染源的長期存在，學校結核商暴發流行的高危因素是就診延誤，延誤時間越長，密切接觸者的感染概率和發病危險越高[10]。由于結核病早期無癥狀或輕微癥狀，家長及學生均可能不會引起高度重視，為了不影響學業而帶病上課，導致傳染源長時間存在學校師生群體中[11]。本研究中1例指示病例發病于新型冠狀病毒肺炎疫情期間，學校及家長只關注患者有無發熱，對輕微的咳嗽癥狀未引起高度重視，在晨檢中發現患者有低熱，以可疑新型冠狀病毒肺炎轉送至發熱門診，在排除新型冠狀病毒肺炎后才診斷了菌陽肺結核。因為病例長期在班級中學習生活，引起了該班發生了聚集性疫情。（5）PPD篩查是早期發現可疑患者的有效方法。本研究中篩查發現了6例病例，僅1例病原學陽性，其他5例均為無癥狀的早期病原學陰性患者。本研究還追蹤到2例在聚集性疫情處置時PPD篩查陰性學生在3個月和6個月時出現癥狀被確診，提示有傳染源接觸的重點人群需定期復查PPD，及時發現陽轉情況。（6）預防服藥措施落實困難，強陽性者拒絕預防服藥，存在潛在發病風險。陳奇峰等[12]的調查研究發現，35名PPD篩查強陽性的密切接觸者因拒絕預防性抗結核治療后，有14.28%發展成為活動性肺結核患者。研究表明[13]，在結核病低流行區，對結核病潛伏感染預防性治療能將未來發病的風險降低90%左右。

綜上所述，減少我市學生肺結核病發病，防控學校肺結核病聚集性疫情，需要采取以下措施：（1）學校的主體責任明確，建立健全學校防控體系，在疾控部門的指導下，認真落實各項防控措施；（2）加強健康教育，開展經常性的教育活動，提高師生及家長對結核病的認識及預防能力；（3）積極爭取上級項目經費及我市本級財政經費，將PPD篩查列入每年的學生體檢項目，及時發現高風險人群并落實干預措施，減少高風險人群結核病的發病和傳播機會，降低疫情的發生率。（4）一旦發現學生結核病例聚集現象，應急響應啟動要及時，現場疫情處置要有效，學校要嚴格落實綜合控制措施控制疫情。