超聲造影定量參數早期診斷心臟死亡供體腎移植術后功能延遲的價值

張意珍，馬蘇亞，謝曉紅，杜祖升，方曄

移植腎功能延遲恢復（DGF）是腎移植術后早期主要并發癥之一，增加了術后急慢性排斥反應發生率，對人腎長期存活存在明顯影響，早期對癥治療對逆轉腎功能至關重要[1]。超聲造影（CEUS）能夠顯示移植腎的微小血管，反應微循環血流灌注情況，具備無創、無腎毒性及可重復性好等優點。本研究擬探討CEUS定量分析移植腎血流灌注特征，為臨床早期診斷DGF提供重要的參考依據。報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2018年1月至2020年8月寧波市鄞州區第二醫院收治的行心臟死亡供體（DCD）腎移植術患者50例，男31例，女19例；年齡16～68歲，平均（44.9±11.3）歲。收集患者的24 h尿量及肌酐等臨床資料，選取DGF患者15例作為觀察組，納入標準為：（1）術后早期日尿量＜1 200 ml；（2）術后第1周需要血透或腹透；（3）未行透析治療，但術后第7天血肌酐值＞400 mol/L；（4）術后1周內連續3d血肌酐下降＜10%。另選取臨床診斷腎功能恢復正常（NGF）患者35例作為對照組，排除對超聲對比劑過敏和合并嚴重心、肝、肺及腦等疾病患者。

1.2 儀器與方法 采用邁瑞Resona7S型彩色多普勒超聲診斷儀，探頭型號SC6-1和L11-3，頻率分別為1.7～5.2及3.0～8.3 MHz。對比劑采用意大利Bracco公司生產的SonoVue，主要成份為六氟化硫微泡。

所有患者均在術后第3天行超聲檢查，取平臥位，常規超聲測量移植腎大小、各級腎動脈收縮期峰值流速（PSV）和阻力指數（RI）。CEUS分2次進行，第一次采用凸陣探頭，選取朝向腎門且能顯示吻合口及移植腎最大面積的切面作為觀察切面，第二次采用線陣探頭，選取移植腎中部且顯示面積最大的切面作為觀察切面。啟動CEUS增強模式，采用雙幅對比模式，分別經肘部靜脈快速團注1.2及1.6ml對比劑，隨即注入5.0ml0.9%氯化鈉注射液進行沖管，同時開啟計時器，連續錄像約2min，存儲圖像并進行分析。

第一次檢查分析移植腎有無血管并發癥及整體血流灌注，第二次檢查利用圖像分析軟件建立時間-強度曲線（TIC），獲取感興趣區血流灌注參數：造影劑到達時間（AT）、達峰時間（TTP）、達峰強度（PI）、曲線下面積（），所有曲線的擬合優度＞75%。本研究選取包膜下腎皮質、近髓腎皮質、腎髓質及葉間動脈作為感興趣區，分別以c1、c2、m、i代表對應參數，與葉間動脈的對比劑灌注時間差分別表示為ATc1-iATc2-iATm-i、TTPc1-i、TTPc2-i及TTPm-i。

1.3 統計方法 數據采用SPSS17.0軟件分析，計量資料采用均數±標準差表示，采用 檢驗；計數資料采用2檢驗。通過ROC曲線分析各個參數的靈敏度及特異度。＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

2.1 兩組常規超聲參數比較 兩組移植腎體積、各級腎動脈PSV、葉間動脈和弓形動脈RI差異均無統計學意義（均＞0.05），觀察組腎門處及段動脈RI較對照組高（均＜0.05），見表1。

2.2 兩組TIC曲線灌注參數比較 與對照組相比，觀察組包膜下腎皮質、近髓腎皮質和腎髓質AT、TTPAT及TTP均延長，PI減低，AUC減少（均＜0.05）；葉間動脈僅AT、TTP延長（均＜0.05）。見封四彩圖7及表2。

表2 兩組TIC曲線灌注參數比較

表3 5種診斷DGF效能指標ROC曲線分析

3 討論

同種異體腎移植術是終末期腎病患者的最佳治療手段，DCD作為腎源一定程度緩解了器官緊張的局面，但受者術后出現移植物無功能或DGF的概率明顯較活體供腎升高[2]。DGF是早期急性腎損傷的一種表現，提高了移植物發生感染、排斥反應的風險。穿刺活檢作為“金標準”，因容易引起出血等并發癥且重復性差而不易被患者接受。目前臨床上主要依靠血肌酐、尿蛋白等實驗室指標及常規超聲對腎功能進行粗略評估，其靈敏度和特異度不高。增強CT具有放射污染、腎毒性等原因較少應用于臨床；MRI操作復雜、耗時長及不能用于金屬植入物患者等原因，亦較少應用于移植腎功能監測。

腎動脈阻力指數檢測是評估移植腎功能的重要手段，Elec等[3]報道DGF與RI增高相關。本研究中DGF組腎門處和段動脈RI明顯升高，而葉間動脈和弓形動脈RI雖較NGF組高，但差異無統計學意義（＞0.05）。原因可能為皮質區血流流速較慢，皮質邊緣區血流較少，彩色多普勒對低速及微小血管的血流顯示不敏感，另外容易受測量部位、腹壓、血流與聲速的夾角、免疫抑制藥應用等多種因素影響，不能客觀反應移植腎的微循環情況。

目前國內外已有較多報道肯定了CEUS在移植腎急慢性排斥反應的應用價值[4-5]，但對于DGF的研究報道較少。DGF發病機制復雜，術后腎小管缺血-再灌注損傷是主要因素之一，早期多發生于腎小動脈，常規超聲難以診斷，CEUS能夠清晰顯示移植腎的微小血管，動態觀察腎臟的血液灌注過程及血流分布情況，不受呼吸、腹壓、血流方向等影響，通過定量參數分析能夠客觀、精確地反應移植腎的真實血供，減少不同醫師定7性觀察產生的誤差。

本研究選取4個部位作為感興趣區，發現各個感興趣區均能不同程度地反應移植腎血流灌注差異，尤其腎皮質的參數差異最明顯，可能與腎血供分布相關。研究顯示，時間參數對診斷DGF的價值較強度參數高，DGF組患者不同感興趣區對比劑AT和TTP均明顯延長，TIC曲線上升緩慢，原因可能為發生DGF時腎單位損傷，腎小動脈內膜炎致血管狹窄或閉塞,微循環阻力增加，對比劑顯影延遲，與Araújo等[6]研究結果不同。為減少不同個體間血液循環速度不同及操作者因素導致的時間誤差，本研究以葉間動脈為參考區，分別計算包膜下腎皮質、近髓腎皮質和髓質與葉間動脈的對比劑到達時間差和達峰時間差，發現時間差對評估腎功能的價值更高，尤其ATc1-i≥1.65 s為診斷界值時敏感度和特異度高達86.7%和94.3%。由于對比劑微泡代謝速度不同可能導致峰值強度存在本底誤差，故本研究采用統一路徑注射對比劑，取穩定性和可重復性好的移植腎中段作為檢查區域盡量減少誤差，另本研究采用超寬帶非線性CEUS成像，發射次數少，聲場輻照少，能夠減少微泡的破壞。研究發現皮質和髓質PI明顯減低，AUC減少，而葉間動脈改變不明顯，分析原因可能為早期腎功能異常僅表現為遠端微小血管改變，故遠端小動脈分布區域的血流灌注量減少，這與黃偉俊等[7]研究結果一致。

本研究CEUS分兩次進行，首次檢查明確有無動靜脈狹窄、局部梗塞及腎周血腫，用于判斷DGF病因是血管性或非血管性；其次進行定量參數分析，移植腎位置淺表，凸陣探頭對細節分辨率不高，而高頻探頭可以清晰顯示皮髓質分界點，精確定位感興趣區，避免測量位置的交叉重疊，使數據更有說服力。

綜上所述，CEUS通過TIC能夠定量分析移植腎微循環血流灌注的真實水平，尤其包膜下腎皮質與葉間動脈的對比劑灌注到達時間差，能夠早期、客觀、精確地反應腎移植術后功能延遲，協助臨床盡早干預，促進腎功能恢復。