股骨頸骨折切開復位的不同手術入路研究

張駿，陳定爽，劉東旭

股骨頸骨折作為臨床上常見的骨折，多由于較強的暴力引起的高能量損傷引起[1]。股骨頸部位的骨折往往導致該處的骨折發生明顯移位，易出現粉碎骨塊，同時血運破壞嚴重容易導致骨折不愈合且股骨頭壞死的發生率高[2]。目前治療股骨頸骨折同時降低并發癥出現的可能性，最有效的辦法就是骨折的解剖復位[3]。股骨頸骨折切開復位可依據入路方式分為：前側入路、后側入路以及外側入路。不同的手術入路對軟組織損傷及股骨頭頸部血供的影響不盡相同[4]。本研究擬通過以8具新鮮成人尸體下肢標本作為研究對象，探討不同入路的對股骨頸骨折手術操作和血運損傷的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集浙江省溫州市中西醫結合醫院8具新鮮成人尸體下肢標本作為研究對象，男女各4具。所有研究對象經人眼和X線透視確認標本并未出現畸形、腫瘤、手術史及創傷等，髖關節活動度并沒有異常。本研究得到本院倫理委員會批準。

1.2 方法 在實驗前室溫下自然解凍，依據不同入路的解剖途徑，對研究對象進行解剖模擬操作。3種手術的操作順序為先進行直接前側入路和Waston-Jones（W-J）入路，再行Ganz入路。所有入路操作方法按照相關文獻的標準程序進行[5-7]。

1.2.1 直接前側入路 取標本仰臥位，平行墊高骨盆。切口由髂前的上棘遠外側開始，沿闊筋膜向腓骨頭方向依次切開皮膚及皮下組織。縱行將闊筋膜張肌筋膜層切開，鈍性分離縫匠肌和闊筋膜張肌。向內側牽開股直肌，將關節囊切開讓髖關節徹底暴露，試驗后縫合傷口。

1.2.2 W-J入路 取標本側臥位。切口位于大轉子后緣后方，自股骨大轉子位置沿著股骨方向切一個縱向的切口，切開闊筋膜張肌，然后分離臀大肌內的肌肉纖維，暴露出深層的平面。接下來將閉孔內肌和梨狀肌剝離顯露髖關節，將關節囊切開讓髖關節內旋脫位，試驗后傷口逐層縫合。

1.2.3 Ganz入路 以大轉子作為中心，從髂后上側向下位置經過大轉子至大腿的外側中線位置向下作一個切口。逐層切開皮下組織，確定外側的肌后部，大轉子的厚度確保在1.5 cm，向前推分離的臀中肌以及大轉子，至髖關節前方，完全暴露臀小肌，并將臀小肌的肌腱切斷，還需要完全顯露關節囊的前部、上部及后上部。順著股骨頸的長軸向外側位置切開關節囊，切開后屈曲外旋股骨，并完成髖關節的脫位，在髖臼和股骨頭之間的間隙提供股骨頭的完全視野。

1.3 觀察指標 記錄3組切口長度、深度及用時。觀察術中對股骨頭供血血管的損傷情況，觀察的血管包括旋股外動脈、旋股內動脈和臀上動脈。

1.4 統計方法 采用SPSS20.0統計學軟件進行分析。計量資料以均數±標準差表示，采用單因素方差分析和t檢驗。P＜0.05為差異有統計學意義。

2 結果

直接前側入路切口長度最短，W-J入路次之，Ganz入路手術切口長度最長。直接前側入路手術時間較W-J入路和Ganz入路長。見表1。直接前側入路手術7例損傷到旋股外動脈，對旋股內動脈和臀上動脈沒有直接損傷。W-J入路切開部分前方關節囊，血管均未出現明顯損傷。Ganz入路有5例損傷到臀上動脈，對旋股外動脈和旋股內動脈沒有影響。

表1 3組實驗手術操作對比

3 討論

直接前側入路由縫匠肌與闊筋膜張肌及股直肌與臀中肌的間隙（Hueter間隙）進入，是神經及肌肉間隙入路的一種，術中將旋股外側動脈結扎[8]。本研究發現在直接前側入路術中僅損傷到一支旋股外動脈，且該動脈對股骨頭血運沒有直接影響。Ganz入路是近年來治療股骨頭骨折切開復位的新方法，可顯露股骨頭頸部的全貌，也不會損傷旋股股骨方向做縱行切口，將闊筋膜張肌切開，沿闊筋膜張肌和臀中肌肌間隙進入[10]。因為股骨頭血供主要沿著股骨頸分布，而不是關節囊，所以切開部分前方關節囊不會影響股骨頭血液供應[11]。本研究中，在對標本進行試驗的過程中，W-J入路對上述3種血管均沒有明顯損傷，提示W-J入路對股骨頭血供的保護較好。

在股骨頸骨折切開復位手術中，手術切口的大小、切口深度以及手術時間都能對手術成功和術中出血量造成影響[11]。通過對比不同入路之間手術操作特點發現，直接前側入路在切口長度上最短，這也能從側面減少術中患者的出血量；Ganz入路的切口較長但手術時間較短，能減少術中出血量；而W-J入路則在血管保護上存在一定的優勢。

綜上所述，對于復雜的股骨頸骨折，不同的手術入路治療股骨頸骨折，各有利弊。在具體手術過程中還應該要遵循個體化治療，將股骨頸骨折患者的個性和共性統籌考慮，以達到優化手術減少對供血血管損傷的目的。