某院處方審核中重復用藥假陽性問題的分析及審方系統的改進*

李為，劉宇，郭敏，劉金玉，劉秀蘭，曾露，劉東，李娟

(華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院藥學部，武漢 430030)

為促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，國家衛生健康委員會于2018年7月10日印發了《醫療機構處方審核規范》明確二級以上醫院所有處方均應經過審核后進入收費和調劑環節[1]。華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院(簡稱同濟醫院)于2019年3月上線PASS處方審核系統，由于審方系統無法對重復用藥和合理聯合用藥概念進行準確的區分，導致處方審核系統將臨床合理聯合用藥判斷為重復用藥，產生系統重復用藥假陽性問題，進而對臨床診療活動提出質疑。

《北京市醫療機構處方專項點評指南》中明確指出了重復用藥的幾種常見情況，即同一種藥物重復使用、藥理作用相同的藥物重復使用、相同作用機制的同類藥物合用[2]。而臨床上往往存在以降低藥物不良反應、耐藥性或提高療效等目的的合理聯合用藥，如指南、共識、系統性評價、隨機對照試驗(randomized controlled trial，RCT)或Meta分析等推薦可疊加使用的同種或類似藥物等[3-4]，這就需要在重復用藥這一不合理聯合用藥空間中為權衡實際用藥情況后的合理聯合用藥保留合理空間，因此，筆者希望通過梳理華中科技大學同濟醫學院附屬同濟醫院處方審核判斷為重復用藥存在的問題，區分重復用藥問題和合理聯合用藥問題并進行總結，進而完善我院重復用藥處方審核系統。

1 資料

1.1一般資料 選取同濟醫院2019年1—12月全年PASS系統中所有重復用藥紅燈-“藥物不推薦使用”問題，根據問題描述內容，進行查重和甄別。

2 方法與結果

2.1原審方系統中“重復用藥”假陽性統計分析 由2名臨床藥師與3名審方藥師對2019年PASS系統假陽性處方回顧統計和分析，根據指南、專家共識和文獻等證據結合臨床實際應用情況進行鑒別分類，將有證據支持以及用藥理由充分(如需調整劑量、用藥目的不同等)的紅燈問題判定為假陽性問題。2019年同濟醫院院區常見重復用藥假陽性問題、發生次數、處方用藥錯誤判斷、正確判斷及依據統計結果見表1。

2.2系統修改完善

2.2.1重復用藥審查問題 同濟醫院PASS處方審核系統重復用藥審查機制分類比較混亂，僅僅是將具有同種或類似治療作用的所有藥物分到同一類別進行審核。然而審方系統對重復用藥進行審核是以重復治療和重復成分審查兩種審查路徑來實現的。其中重復治療的問題在臨床上往往比較復雜，主要可以分為以下4種情況：①相同治療作用且不同作用機制的藥物合理聯合使用；②相同治療作用且相同作用機制的藥物合理聯合使用；③相同治療作用且不同作用機制的藥物不合理聯用；④相同治療作用且同作用機制不合理聯用，同種作用機制的藥物一般不推薦聯合應用。

重復成分審核主要是指中西藥單藥或復方制劑中化學成分重復使用的審核。目前同濟醫院臨床上重復成分假陽性問題主要是治療藥物在治療過程中需調整劑量和不同給藥途徑序貫治療導致的不合理警示，如二甲雙胍聯合吡格列酮用于糖尿病治療，而同濟醫院復方制劑卡雙平(吡格列酮二甲雙胍片)中二甲雙胍含量僅為500 mg，當患者需調整二甲雙胍劑量至0.85～1 g時，需聯合應用單藥二甲雙胍片。可以看出重復成分審核是基于相同成分的劑量審核。

2.2.2系統重復用藥審查機制的完善 基于以上對重復用藥問題的分析，筆者認為在處方審核過程中，應當將重復治療審核和重復成分審核分為兩種路徑分別單獨進行審核。對于重復治療審核來說，筆者認為采用層級分類審查審核機制，能用以解決重復用藥假陽性問題。如圖1所示，通過治療作用將藥物進行大類分類如A、B、C等，設置藥物種類容限數量，以實現同一治療作用下不同作用機制、用藥目的藥物能否聯用問題；通過對每一治療作用大分類項下面按作用機制分別進行二次分類如A1、A2、A3等，并設置二次分類項下的相同機制藥物容限數量，以解決同種機制下藥物可否聯用問題。以兒科解熱鎮痛藥為例，如圖2。按照治療作用對重復用藥進行層級審查，通過對不同用藥機制或用藥目的對藥物進行二次分類，并在二次分類項下設置藥物容限使用數量，進而實現審核系統識別即時用藥(布洛芬混懸劑)和常規用藥(小兒氨酚黃那敏)不同用藥目的“假陽性重復用藥”審查，并給予藍燈通過，完善審查機制后審查結果如圖3，同時對兩種常規退熱藥物(小兒氨酚黃那敏顆粒和復方氨酚愈敏口服溶液)同時開具的處方實現精準識別，對真正的不合理重復用藥進行紅燈警示，以減少假陽性問題對臨床診療活動的影響。因此，該審查機制既可以保證臨床合理聯合用藥，也可以結合實際用藥情況對不合理重復用藥進行警示，從審查機制上有效地解決“2.1”中提到的四種重復治療審核問題，滿足臨床上重復用藥的復雜情況，也能為其他處方審核系統的重復用藥審查提供參考。此外，臨床可能還會存在無法按作用機制分類的情況，如中成藥等，此時，可以根據臨床實際用藥需求和循證證據進行一次或二次分類，以滿足審方需求。另外，通過設置“相同成分AND相同給藥途徑”按鈕的計算機判斷條件，用以解決重復成分審核中不同給藥途徑序貫治療導致的重復用藥假陽性問題，對于需進行劑量調整的情況，建議人工審核。

2.2.3審方系統重復用藥審核機制的完善成效 同濟醫院自2020年7月對重復用藥審核規則進行完善以及PASS系統升級審核機制后，通過PASS系統提取重復用藥審核機制和規則。

完善前后3個月的門診處方重復用藥陽性率(門診重復用藥陽性紅燈數/處方審核系統重復用藥紅燈總數)見表2。表2結果顯示同濟醫院門診重復用藥審核假陽性率從約30%下降至約8%，效果明顯。剩余約8%假陽性重復用藥紅燈等問題多為急診和兒科輸液處方，醫生為方便患者將藥物帶回社區輸液。

因同一天相同藥品開具多張處方被系統判定為重復治療，此類問題應用分類審查機制暫未解決；另外，如硝苯地平與氨氯地平兩種鈣離子拮抗劑類藥物聯用治療難治性高血壓這一應用還存在著爭議性，導致無法精確地進行容限設置，此類存在爭議性的“重復用藥”也會增加假陽性紅燈的數量。

表1 同濟醫院常見重復用藥假陽性問題情況分析

圖1 審方系統重復用藥分類審核機制

圖2 兒科退熱藥物重復用藥精細化設置

圖3 兒科退熱藥重復用藥規則修改前后審查結果對比

表2 重復用藥審查規則及機制完善前后門診重復用藥假陽性率比較

3 討論

聯合用藥治療是指為了達到治療目的而采取的兩種或兩種以上的藥物同時或先后應用[9]，其結果主要是為了增加藥物療效或減輕藥物毒副作用，被認為是合理的；但有時也可能產生相反的結果，不僅達不到治療的目的，還可能會導致不良反應發生率升高，甚至威脅患者生命[10]，這種情況下的聯合用藥被認為是不合理的。而重復用藥往往是指無正當理由為同一患者同時開具≥2種藥理作用相同或類似的藥物[11]。從重復用藥的概念來看，重復用藥可以理解為錯誤的聯合用藥，屬于不合理聯合用藥的一種。所以審方藥師在審核重復用藥處方時，應當準確地區分重復用藥與合理聯合用藥。筆者認為，重復用藥處方能否被判定為合理聯合用藥最重要的要點是兩藥或多藥之間的聯用是否存在合理的、充分的用藥理由或證據，比如說明書、指南、共識、RCT研究、系統性評價或Meta分析中有明確正向結果的推薦，以及結合自身醫院藥品規格缺乏

而需聯用調整劑量等合理的聯用理由。這就要求審方藥師具備熟練查找和閱讀循證證據的能力，并具備一定的臨床思維，正確的分析醫生的用藥目的。

通過對同濟醫院假陽性重復用藥問題以及處方審核系統重復用藥模塊審查機制的分析，對重復用藥審查機制進行完善，能很好地減少審方過程中的假陽性問題，降低了假陽性問題對臨床的影響。另外該二次分層的重復用藥審查機制適用于同濟醫院復雜的重復用藥情況，并結合自身醫院的藥品情況，對重復用藥進行個性化的設置，對其他醫院處方審核系統重復用藥審查的完善具有參考意義。