張菁運用扶正解郁思想治療絕經前后諸證經驗

張杜娟，張 菁

(天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381)

絕經前后諸證，是指婦女在絕經前后，出現月經紊亂，可伴有潮熱汗出、五心煩熱、煩躁易怒、情緒不穩、失眠健忘、頭暈耳鳴等與絕經有關的癥狀。該病相當于西醫學圍絕經期綜合征，主要由于絕經前后女性卵巢功能逐漸衰退，雌激素出現波動或減少，導致體內神經內分泌系統功能發生紊亂所致，并伴有神經心理癥狀，嚴重影響女性的身體健康及工作生活。張菁主任醫師，從事臨床工作30余年，反復研讀《女科》一書，總結書中診治思路，結合自身臨床體會，運用“扶正解郁”思想指導絕經前后諸證的臨證治療，有獨到見解。對張老師運用“扶正解郁”思想治療絕經前后諸證的經驗進行歸納總結，以饗同道。

1 病因病機

《素問·上古天真論》云：“二七而天癸至，任脈通，太沖脈盛，月事以時下……七七任脈虛，太沖脈衰少，天癸竭，地道不通?！苯浰某敝?，與腎氣的盛衰密切相關，絕經的發生主要是由于太沖脈衰少、天癸竭、腎臟衰所致。對于絕經前后諸證的病機認識，各醫家有不同的見解，司徒儀等[1]遵《內經》之意，認為圍絕經期的發生與腎氣虛衰有關。陳瑩[2]認為，絕經前后諸證的病機，以腎虛為本，由腎陰陽失和而致，常涉及肝脾兩臟。陳霞波[3]認為，女子具有以肝為先天的生理特點，故絕經前后諸證的發病以肝為主導，治療之法當以調肝為要。蔣學祿[4]則認為絕經前后諸證的發生，主要是由于腎的陰陽失調，從而導致臟腑陰陽失調，尤其以心、肝、脾三臟失調為主。艾菊青等[5]結合古醫集對絕經前后諸證的病因、病機及治法進行研究，從現代藥理學角度分析，認為除陰虛外，陽虛在絕經前后諸證病機中亦很重要。張老師認為絕經前后諸多癥狀的出現，主要是由于腎虛，腎之陰陽失衡所致，并涉及到肝、脾、心三臟。

腎為先天之本，藏精，主生殖，腎中精氣充盛，化生精血，則沖任有調，血海滿溢，月水如期而至。婦女臨近七七之年，腎氣漸衰，天癸將竭，精血不足，陰陽平衡失調，易出現腎陰不足、陽失潛藏，或腎陽虛衰、經脈失于溫養等腎陰腎陽偏勝偏負的狀況。肝腎母子相生，精血同源，若肝郁不舒，則腎就會產生郁結病證，若腎郁則氣必定不會正常宣散，絕經前后，腎水漸虧，水不涵木，肝之陰血不足，肝體陰而用陽，肝體不足則肝氣漸郁，肝郁日久，氣必化火，損傷肝之陰血，子病及母，肝腎兩郁，循環往復，而見經水或前或后、或斷或續，煩躁易怒，情緒難以自控等證。“腎為先天之本”“脾為后天之本”，絕經前后，腎臟漸衰，腎中陽氣不足，先天無以溫養后天，致脾陽虛弱、脾氣不足，運化功能失常，氣血化生不足，則臟腑失于濡養。此外，肝為木臟、脾為土臟，肝郁則木橫，最易乘侮脾土，出現肝郁脾虛之證。心屬火居于上，腎屬水居于下，若腎水乏竭，不能上濟于心，心火無所制而亢盛，致心陰虧虛而失眠、煩躁；反之，心火不降，不能下溫于腎，則腎氣不生，經閉不行，正所謂“火位之下無水氣以承之，則火炎爍金，腎氣無所生”。故絕經前后諸證，主要是由于腎臟虛衰，腎之陰陽平衡失調所致，并累肝、脾、心三臟，致出現本虛多郁之證。

2 治法用藥

張老師認為絕經前后諸證，主是由于腎虛，腎之陰陽平衡失調而致，但同時涉及到肝、脾、心三臟，正如《傅青主女科》所云：“蓋以腎水之生，原不由于心肝脾，而腎水之化，實有關心肝脾?！蔽迮K之間，生克制化，若心、肝、脾其中一臟或多臟之氣郁而致腎郁，腎中精氣不能化生，則影響經水滿溢盈泄。其治療當以“扶正解郁”為大法，扶正為解郁之本，大補腎水，大補心、肝、脾之氣，散心、肝、脾之郁，郁散水充，則精溢而經水自調，諸證自愈。

2.1 補腎調肝解郁

2.1.1 滋水清肝解郁 張老師在月經病的治療上重視肝腎與月經的關系，認為絕經前后婦女腎氣漸衰，天癸將竭，水不涵木，肝郁及腎，腎虛及肝。其治當滋陰與補血結合，腎水足則肝血充，但亦要慎芳香辛燥之品，以防劫陰助火。臨床用藥，甘潤填精多取熟地、當歸、山藥、山萸肉、白芍、麥冬等味滋補腎水，清肝解郁常選柴胡、郁金、芥穗、山梔、黃芩等涼肝疏氣。遵循傅青主“舒肝腎之氣，非通經之藥也；補肝腎之精，非利水之品也，肝腎之氣舒而精通，肝腎之精旺而水利”之旨。

2.1.2 溫腎疏肝解郁 腎陽者，五臟陽氣之本，女子經孕產乳無不以腎水為本、腎火為用。腎氣充盛，肝氣得舒，肝氣不達，腎氣亦郁；故對腎陽不足、肝郁氣滯之證，張老師治療常以溫陽益腎之品，參以疏肝之劑，以開肝腎之郁、暢達氣機。但婦女絕經前后，體質敏感，易寒易熱，臨床用藥較為棘手。正如傅青主所言：“火衰雖小劑而可助，熱藥多用，必有太躁之虞，不比溫甘之品也?！睆埨蠋熣J為陽虛肝郁之證，肝郁易于化火，清肝易于傷陽，而溫補腎陽之品又易助熱助火。研習傅氏溫腎疏肝解郁之法，張老師臨證用藥多喜溫潤填精之品，不擅燥熱之味，疏肝而不耗氣傷陽，多選柴胡、郁金、芥穗之味，溫陽而不辛熱助火，多用菟絲子、杜仲、巴戟天、仙靈脾等流動之品，如是則肝腎兼顧，陰陽平衡。

2.2 養血柔肝解郁

絕經前后，婦女多因雌激素的下降而出現情緒障礙，易激易怒等精神癥狀，此期患者肝郁所致者實不少見。肝郁不解，或暗耗肝陰，加重氣滯，或化熱化火，橫逆竄犯，或伐脾傷腎，以致諸變叢生，癥情復雜?！芭右匝獮楸尽薄耙愿螢橄忍臁保^經前后，臨床表現以肝郁為機者，張老師提倡傅氏養血柔肝解郁法，立論著眼于重補肝之體，輕開肝之郁，以剛柔相濟。養血柔肝以白芍最為常用，多用至30 g，且常與當歸、白芍相配，既顧肝之體，又顧肝之用。解郁首推柴胡，酌情加用郁金、薄荷、芥穗之類，疏肝摒棄芳香溫燥之品，多取輕清開發之物，意在避免耗損陰血，加重氣滯。又考慮現代人常因工作、人際、生活等壓力繁重，又女性情思細膩，易為情志所傷，若不能適當調節情緒，更易出現肝失疏泄，氣機郁滯，肝郁不舒，郁久化熱化火，加之經常熬夜損傷肝之陰血，又有陰虛血少的一面。臨床上對于有肝郁化熱化火者，在養血柔肝開郁的基礎上常酌情加用丹皮、梔子、黃芩以瀉肝中之火，使氣舒郁解，血和火降。肝郁開、肝火瀉，則氣不結，肝氣暢達則更易瀉肝之火。對于陰虛血少者，根據“肝為腎之子”之論，常加用熟地、黃精、山萸肉等味，補腎母之精以涵養肝子之血。

2.3 扶脾平肝解郁

“見肝之病，知肝傳脾，當先實脾”，張老師研習《女科》扶脾平肝解郁思想，婦女絕經前后表現見胃脘脹痛、食后腹脹、大便溏薄或大便溏結不調，舌淡或邊有齒痕，脈弦或弱，平素情緒急躁或情志抑郁不暢者，張老師臨床治療首推《女科》扶脾平肝解郁思想，常以逍遙散加減治療。認為扶正為解郁之本，方能宣達郁氣而不傷正，但又要防純補太過而滋膩傷脾胃，多選四君子之味補中焦脾胃之氣，方中白術，補中有行，行中寓補，與茯苓相伍運轉中焦脾胃，使脾胃動而氣血生。肝體陰而用陽，重用白芍養肝之陰血以柔肝平肝，稍佐柴胡、郁金、芥穗之品疏肝之氣以解郁，肝體得充則肝調達之氣方能得舒，肝氣舒自不克土，脾不受克，則脾土自旺。

2.4 補腎寧心解郁

張老師在臨床上亦認識到調護心神在辨治絕經前后諸證的重要性，強調心腎同調，在注重補腎的基礎上，兼顧調心，使心火不亢，下濟于腎以溫腎水、養腎氣，使腎精充足，月經如期而至，治療上常采用熟地、當歸、菟絲子、山萸肉等益腎填精，配以清心之鉤藤、蓮子心，舒心之柴胡、郁金，養心之浮小麥、酸棗仁等，同時聯合心理調護，交濟心腎，從而水火坎離既濟，心神安定。

3 病案舉隅

患者劉某，女，44歲，已婚，初診2019年3月20日，主訴“月經停閉6月余，潮熱、汗出3月”?；颊呒韧陆?～5 d/30～35 d，量可，色暗紅，經前乳房脹痛，腰酸，無痛經。末次月經2018年9月12日，量少，色暗紅，伴腰酸?？滔拢夯颊叱睙?，午后明顯，熱起自胸前，涌向頭頸部，伴明顯汗出，常沾濕衣衫，熱退汗出，又時覺身冷，欲裹厚衣，時寒時熱，一日發作數次，手足心熱，煩躁易怒，不可自行控制，食欲不佳，納少，夜寐欠安，易醒，多夢，二便調，舌淡苔薄白，脈沉弦。既往孕3產0，工具避孕，無生育要求。行陰道彩超示：子宮大小5.1 cm×4.0 cm×4.2 cm，內膜厚0.4 cm，子宮肌瘤2.6 cm×2.5 cm×2.0 cm，雙附件未見明顯異常。查女性激素六項示：E2：<10 pg/mL，FSH：90.98 mlU/mL，LH：62.57 mIU/mL，P：0.10 ng/mL，PRL：8.18 ng/mL，T：0.22 ng/mL。西醫診斷：圍絕經期綜合征；中醫診斷：絕經前后諸證，證屬肝郁腎虛證；治法：補腎調肝解郁，處方：菟絲子20 g，淫羊藿10 g，山萸肉10 g，鹿角霜20 g(先煎)，鱉甲20 g(先煎)，墨旱蓮10 g，女貞子20 g，地黃15 g，白芍20 g，茯苓10 g，柴胡10 g，玫瑰花12 g，鉤藤15 g(后下)，浮小麥30 g，蓮子心6 g，淡豆豉10 g。共7劑，1劑/d，水煎服，早晚各150 mL，溫服。2019年4月8日二診：患者自覺潮熱汗出緩解，潮熱局限于頭額部，汗出無明顯沾衣，手足心熱緩解，寒熱發作次數明顯減少，煩躁易怒減輕，食欲好轉，納可，夜寐稍欠安，二便調，舌淡苔薄白，脈沉弦。前方去養心斂汗之浮小麥、蓮子心，加巴戟天10 g、杜仲10 g，繼服7劑。2019年4月17日三診：患者訴4月10日月經來潮，量少，色暗紅，腰酸，經期手足欠溫，現潮熱明顯緩解，一日發作1～2次，無汗出，時覺身冷，常欲加衣，得衣則熱，情緒可，納可，寐安，二便調，舌淡暗，苔薄白，脈沉細。患者前證緩解，調整用方：熟地黃15 g，枸杞子10 g，麥冬10 g，牡丹皮10 g，覆盆子15 g，菟絲子20 g，杜仲10 g，淫羊藿10 g，巴戟天10 g，黃精10 g，鹿角霜20 g，肉桂6 g，陳皮10 g，木香10 g，女貞子10 g，益母草10 g。繼服7劑。

按：患者初診時見月經停閉，潮熱汗出，但又時感身寒，寒熱交替發作，煩躁易怒，食欲不佳，納少，夜寐欠安，易醒，多夢，舌淡苔薄白，脈沉弦?；颊哒幗^經前后，腎氣漸衰，精血不足，陰陽失調，而出現月經不調，寒熱交替。肝腎乙癸同源，腎水不足，水不涵木，則肝血不充、肝氣郁結，肝郁日久，氣必化火，加之腎陰不足、陽失潛藏，虛火上炎，而出現潮熱汗出、情志不暢、煩躁易怒。心腎不交或肝火擾心，而出現失眠、多夢等證。結合患者癥狀，經舌脈辨為肝郁腎虛證，治以補腎調肝解郁。滋腎陰與補肝血結合，選甘潤填精之味，如地黃、墨旱蓮、女貞子、白芍、山萸肉等，使腎水足、肝血充；溫腎陽，當不辛熱助火，用菟絲子、杜仲、巴戟天、淫羊藿等流動之品；解郁首選柴胡，疏肝之郁而開腎之郁；浮小麥，養心斂汗；蓮子心、淡豆豉養心安神，解心中郁煩；鉤藤入肝經，清肝熱，平肝逆，解肝郁。張老師認為血肉有情之品，味厚質重，為補腎培元、填精補血之佳品，故少佐鹿角霜、鱉甲等。肝腎兼顧，陰陽平調。二診患者潮熱汗出明顯緩解，情志好轉。三診患者陰虛好轉，以陽虛明顯，稍加溫陽之藥，但又不過用辛溫，以防補火傷陰。

4 結語

張老師研讀《女科》一書，臨床應用“扶正解郁”思想，治療絕經前后諸證，抓住該期婦女腎氣漸衰，天癸將竭，精血不足的特點，理清腎精、肝血、脾氣、心火間的彼此協調關系，補腎之法貫穿始終，滋養腎陰以涵養肝血、上濟心火，培補腎陽以舒發肝氣、溫化脾氣。扶正為解郁之本，重扶正、輕解郁，疏肝解郁不忘養血柔肝，調肝本臟不忘扶脾益腎，強調肝腎心脾同治，尤以補腎為要。