章浩軍教授六經論治經行泄瀉病經驗探析

袁旺新，章浩軍

(1.福建中醫藥大學 中醫學院，福建 福州 350122；2.福建中醫藥大學附屬龍巖中醫院，福建 龍巖 364000)

章浩軍教授是第二批全國優秀中醫臨床人才、第六批全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作指導老師。從醫三十余載，精究《黃帝內經》《傷寒雜病論》等中醫經典，并擅于歸納、總結、靈活運用六經辨治內科雜病。筆者幸得良機跟師學習獲益頗多，現將章浩軍教授運用經方論治經行泄瀉病經驗總結如下，以饗同道。

1 病因病機

經行泄瀉病是一種發病與月經周期相關，排便次數增多，便質稀溏，癥狀可隨月經停止而暫止的疾病，可歸為西醫的“經前期綜合征”(PMS)[1]，目前西醫認為PMS主要與卵巢激素水平、泌乳素等體內激素在經期分泌紊亂有關，并受精神、社會因素影響[2]。

經行泄瀉病首載于《陳素庵婦科補解·調經門》，其中記載：“經正行……病泄瀉”。明清時期傅山在《傅青主女科》、蕭塤在《女科經綸》中提出經行泄瀉病主要責于脾之氣血虧虛，以脾為太陰濕土兼以統血，居中焦生化萬物，經行時氣血蓄于胞宮則脾氣血空虛，無以運化水濕則濕聚大腸致泄瀉，其中傅山還主張以“不治其水先治其血，以補氣以固脾血”，提出以固健湯為主方補氣統血[3]。清朝沈又彭在《沈氏女科輯要》中分別記錄了汪石山、王孟英從脾虛、肝木反悔脾土的觀點，認為女子經期以肝氣太盛，加之脾虛，故而木盛伐土，腸道分清泌濁失權發為泄瀉[4]。根據病邪傳變規律及治未病思想，汪石山主張以參苓白術散“實脾”為主，此外他還認為經行泄瀉亦可由感受風邪、濕邪為誘因并加重。葉天士則認為經行泄瀉當責之為腎虛，“經來……五更泄瀉……乃腎虛……服理中湯……。”以腎主水司膀胱之開闔，今腎氣虛，水濕不走膀胱而蓄積于腸道。綜上，歷代醫家多從肝脾腎三臟分析疾病的發生，以氣血水的異常代謝過程為病機，治療上多以培補先后天之本，疏肝氣為要。

章浩軍教授以中醫經典理論知識結合現代人生活習慣提出，當今生活條件改善，飲食豐富，營養充足，但進食酸甜油膩、辛香刺激之品者常不乏其人，易損及脾胃，且生活節奏偏快，瑣事繁多影響情志，常厥陰肝木不舒，易致肝郁血瘀。據經行泄瀉之發生發展傳變規律，可視為人體陽氣盛衰變化，執六經辨證可將其分為太陰證、太陰厥陰證、厥陰證[5]。

2 六經分型論治

2.1 太陰證

太陰為開，乃是三陰之表，故飲食所傷三陰，多先由太陰受之?！鹅`樞·營衛生會》曰：“中焦……蒸津液……化其精微……。”津液的正常代謝途徑有賴于脾胃，今太陰脾受損，運化失司，再遇月事之時氣血下行血室空虛，脾土更虛，臟寒水濕蓄積大腸常致泄瀉。

癥見：每逢經期大便稀溏，可有少量未消化食物，次數增多，自利不渴，四肢不溫，胃脘部或下腹隱痛，得溫痛減，精神疲乏，全身無力感，月經量多，色淡，可痛經，納差。舌淡苔白，脈沉。治法：溫中散寒，調經滲濕。處方：理中丸加減：紅參10 g，干姜20 g，白術20 g，茯苓30 g，鹿角膠10 g，桂枝10 g，白芍10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。

方解：《傷寒論》第277條中論述了太陰臟寒，中焦脾土不運而致“自利不渴”，需以四逆輩溫中散寒，且下利與月經相伴，以溫藥制寒之時當顧護陰血，故施以理中丸加減，方中干姜溫中補陽為君藥，直祛寒濕；臣以紅參、茯苓、鹿角膠培補后天之本兼滲濕；白術燥濕健脾，桂枝溫陽通脈，白芍可緩中止痛，酸甘斂陰防止藥物過燥傷陰血，三者同作佐藥；大棗、炙甘草味甘補中調和諸藥為使藥。諸藥共用可溫中補血、散寒燥濕，寒濕得去則脾可統血，經亦得調。

2.2 太陰厥陰證

太陰證進一步發展，體內陽氣與寒邪交爭，雖寒邪得減，然脾土亦虛。太陰脾土與厥陰肝木關系密切，脾胃之升清降濁，納運傳導得益于肝之疏泄，而肝的正常運作需要后天之本化生氣血涵養。從厥陰肝而言，肝藏血主疏瀉，月事之時氣血下行蓄積下焦，肝氣郁結疏瀉失職，脾之氣血虧虛，《金匱要略·水氣篇》有云：“……血不利則為水……”，氣血瘀滯易生水濕，木盛悔土使脾更虛不能運化水濕，清氣不升反降則生“飧泄”。

癥見：每逢經期大便次數增多，便質稀溏，兩脅脹痛，脘腹痞滿，四肢不溫，情緒急躁，月經量多或少，或有血塊，少腹隱痛，納寐差，舌淡暗苔白厚膩，脈弦細。治法：疏肝健脾，活血調經。處方：當歸芍藥散加減：當歸10 g，白芍30 g，川芎15 g，澤瀉30 g，白術20 g，茯苓30 g，紅參10 g，干姜10 g，郁金10 g，炙甘草10 g。

方解：方中重用白芍為君藥，以柔肝斂陰，緩急止痛；川芎、當歸活血行血，茯苓、澤瀉、白術共為臣藥，以健太陰脾而滲其濕；再佐以干姜溫中化飲，郁金行氣解郁，紅參培補氣血，以炙甘草為使調和諸藥。諸藥合用太陰厥陰雙治，既可疏肝行氣，活血止痛，又可健脾滲濕，行中有補，補而不滯。

2.3 厥陰證

經行泄瀉反復不愈，其厥陰肝郁化熱在上，太陰脾臟寒在下，常成上熱下寒之厥陰證。其熱在上，郁于胸膈內擾心神而煩躁易怒，水氣不能上承而口渴；陰寒凝滯在下而致泄瀉、隱痛，陽氣不達四末肢寒畏冷。

癥見：每逢經期大便稀溏，黏膩難解，經久不愈，口干口渴，煩躁易怒，下腹隱痛，得溫或按之痛減，肢寒畏冷，月經量少，色暗有血塊。舌淡苔白厚，脈弦細或弦弱。治法：扶正祛邪，養血調經。處方：烏梅丸加減：烏梅20 g，黃柏10 g，細辛5 g，炙甘草10 g，黑附片10 g，黃連6 g，香附10 g，黨參15 g，當歸15 g，熟地黃10 g，鹿角膠10 g，干姜10 g，白芍10 g。

方解：針對泄瀉日久，寒熱虛實夾雜之證候，張仲景在《傷寒論》第338條曰：“……烏梅丸主之，又主久利”。章浩軍教授根據經行泄瀉的特點，常以烏梅丸為治久利主方，并予以加減變化。方中以烏梅為君藥，以酸澀收斂；干姜、黑附片、細辛辛溫燥熱以散寒除濕，黃連、黃柏苦寒燥濕以制郁熱共為臣藥；黨參、當歸活血補血，熟地黃、鹿角膠益精補血為佐藥；再以香附疏肝行氣，白芍緩急止痛，炙甘草調和諸藥為使。諸藥合用可攻補兼施、清溫同調。

3 臨證應用

3.1 理中丸加減治經行泄瀉病(太陰證)案

郝某，女，35歲，個體經營，2019年12月12日初診，患者3月前出現每逢經期大便稀薄甚則如水，次數增加，日解4～5次，經過則愈，伴下腹部隱痛，得溫或按之痛減，月經量多色淡，納差；曾自行服用抑制胃腸蠕動藥物后效果不明顯，今適逢經期為根治求診我院門診，刻下：患者大便稀薄，日解5次，伴下腹部隱痛，得溫或按之痛減，自利不渴，手足不溫，全身乏力，月經量多色淡，納差，舌淡胖邊有齒痕，苔白脈沉緩。

診斷：經行泄瀉，太陰證。治以溫中散寒，調經滲濕，施以理中丸加減。處方：紅參10 g，干姜20 g，白術20 g，茯苓30 g，鹿角膠10 g，桂枝10 g，白芍10 g，大棗10 g，炙甘草10 g。共5劑，每日1劑，煎汁適量服用。

二診(2019年12月17日)：患者訴便質改善，日解2次，下腹部隱痛消除，四肢回溫，舌淡苔白，脈沉，守上方去干姜、鹿角膠，加生姜10 g，續服14劑。

三診(2019年12月31日)：患者訴癥狀大有好轉，續進7劑以鞏其效，并囑其適寒暑以節衣被。

按：邪入太陰寒化，中虛臟寒，脾土不溫，無法溫煦津液，津液蓄積化為水濕下注大腸可見大便稀薄，脾居中土以灌四傍，今脾病氣血生化乏源不能溫養四肢，可見四肢不溫、乏力，月經色淡等。治宜理中丸加減，以溫中散寒，調經滲濕。二診患者陰寒得散故改干姜為生姜防止過燥傷津，癥狀好轉故去鹿角膠而仍用紅參培土。若患者失治遷延，正氣與寒邪交爭日久，正氣虧虛，肝失所養，氣機郁滯，可進展為太陰厥陰證，則治宜疏肝健脾，活血調經，以當歸芍藥散加減為宜。

3.2 當歸芍藥散加減治經行泄瀉病(太陰厥陰)案

余某，女，33歲，公司職員，2019年11月15日初診，患者于5月前出現每臨經期大便次數增多，日均2～3次，便質稀溏，經量較多，色暗紅，常伴血塊，偶有下腹隱痛，形寒肢冷，神疲乏力，納寐差，未予重視，現月事將近，上癥再發，求診我院門診，辰下：大便稀溏，次數增多，日均3次，伴兩脅脹痛，情緒急躁，口干口苦，形寒肢冷，精神疲乏，納寐欠佳，診其舌質淡暗有瘀斑，苔白厚膩，脈弦細。

診斷：經行泄瀉病，太陰厥陰證。治宜疏肝健脾，活血調經，施以當歸芍藥散加減。處方：當歸10 g，白芍30 g，川芎15 g，澤瀉30 g，白術20 g，茯苓30 g，香附10 g，紅參10 g，干姜10 g，桂枝10 g，郁金10 g，炙甘草10 g。共7劑，每日1劑，煎汁適量服用。

二診(2019年11月22日)：患者大便情況好轉，脅痛緩解，心情舒暢，無口干口苦。守上方，去郁金，減川芎量為10 g。續服2周。

三診(2019年12月6日)：患者癥狀基本消失，囑患者放松心情，冬季合理進補。

按：患者平素工作繁忙壓力大，情志不暢，飲食不規律，素體脾虛，厥陰之氣不疏，影響了太陰脾運化水濕的功能，又適逢經行之時，氣血下注，脾土愈虛，運化失司，水濕并走大腸，從而導致了泄瀉。故方選當歸芍藥散加減以疏肝健脾，活血調經，且患者氣郁較甚另加香附、桂枝以增行氣通經之效。二診時患者厥陰經氣已舒暢故去郁金，減川芎量，三診患者諸癥消除當囑患者病后以調養生息為主。

3.3 烏梅丸加減治經行泄瀉病(厥陰證)案

李某，女，28歲，自由職業，2019年10月16日初診，患者1年前出現每臨經期解黏液樣稀便，日解4～5次，纏綿難愈，伴心煩易怒，月經量較少，色暗紅，納寐一般，曾自行服用“蒙脫石散”止瀉，癥狀稍有好轉但易反復，今為系統診治求診我院門診，刻下：患者大便稀溏，日解4～5次，呈黏液樣稀便，伴胸悶不舒，心煩易怒，口干口苦，中下腹隱痛，四肢不溫，月經量較少，色暗紅，有血塊，納寐一般，小便調，舌淡苔白膩脈弦弱。

診斷：經行泄瀉，厥陰證。治宜扶正祛邪，養血調經。施以烏梅丸加減。

處方：烏梅20 g，黃柏10 g，細辛5 g，炙甘草10 g，黑附片10 g，黃連6 g，香附10 g，黨參15 g，當歸15 g，熟地黃10 g，鹿角膠10 g，干姜10 g，白芍10 g。共7劑，每日1劑，煎汁適量服用。

二診(2019年10月23日)：患者大便、胸悶、腹痛情況好轉，前方去細辛、干姜、黃連，加茯苓30 g，續服7劑。

三診(2019年10月30日)：患者訴諸癥好轉，予參苓白術散加減瘥后調理，囑其適食羊肉、當歸等溫補。

按：患者久病泄瀉，肝氣不疏，虛火內生，煩灼心神，上炎咽喉；脾陽衰微，胃腸虛寒，經脈凝滯，故見上熱下寒，虛實夾雜，方選烏梅丸加減以扶正祛邪，養血調經，二診患者寒邪大去故去細辛、干姜防止過燥耗氣傷血，亦去黃連以免苦寒傷胃，加茯苓健脾滲濕，三診諸癥好轉，再以培補正氣。

4 結語

現代生活條件優越，先天稟賦較前人提高，但普遍工作繁忙，生活瑣事繁多易致氣機不暢，情緒急躁易怒多傷厥陰肝。當今飲食文化交融，人們普遍喜食香辣炙烤之品又易損傷太陰脾土，章浩軍教授運用六經辨證經行泄瀉病，據其傳變規律，認為與太陰脾土、厥陰肝木關系較為密切。從《傷寒論》第273條“太陰之為病……自利益甚……”可見下利多為太陰，屬里虛證；又于《傷寒論》第326條“厥陰之為病……”中，可知久利常見于厥陰，其屬陰盡陽生，寒熱勝復，多為陽熱見于上、陰寒之并于下。以六經辨證為指導，提出經行泄瀉病可分為“太陰證”“太陰厥陰證”“厥陰證”，治以理中丸加減、當歸芍藥散加減、烏梅丸加減。論治經行泄瀉病一方面應充分考慮到經行之時與肝之氣血密切相關；另一方面，以六經分證更能反映出人體陽氣變化規律，即從太陰證之陽氣不足到太陰厥陰證陽氣虛衰再到厥陰證之陰盡陽生。章浩軍教授運用六經辨治經行泄瀉病，古方今用，臨證效佳，值得學習與借鑒。