朱鎮華教授從“養陰”論治耳鳴

毛新桐，朱鎮華

(1.湖南中醫藥大學，湖南 長沙 410208；2.湖南中醫藥大學第一附屬醫院，湖南 長沙 410007)

朱鎮華教授，湖南中醫藥大學第一附屬醫院主任醫師，博士生導師，湖南省中醫耳鼻咽喉科專業委員會主任委員。從事耳鼻咽喉科的臨床、教學和科研工作20余年，擅長中西結合防治急慢性鼻-鼻竇炎、耳鳴耳聾、眩暈、小兒鼾癥等。現將其運用養陰之法治療耳鳴經典病案二則總結如下，以饗同道。

《外科證治全書》中記載：“耳鳴的聲音，如蟬鳴聲、旺火聲、水流聲、簸米聲、打鼓聲、風吹聲”，形象地描述了耳鳴患者的主觀感受。李紀輝等[1]研究發現，亞洲耳鳴的發病率高達18.6%，我國約有10%的人群患過耳鳴，給2%的人群對日常生活造成了嚴重影響。現代醫學最新指南中推薦“認知行為療法”治療耳鳴，與中醫數千年“調暢情志”不謀而合，但調暢情志僅僅是中醫治療疾病的一部分。中醫認為“人生有形，不離陰陽”，即人體的臟腑經絡都有其陰陽屬性，當身體出現了陰陽失調，疾病也就隨之而來。

1 病因病機

西方醫學認為主觀性耳鳴不涉及可識別的聲源，因此無法通過檢查聽到，其是由聽覺系統中的異常活動引起的。主觀耳鳴是一種高度復雜的疾病，其起因是多方面的，在大多數人中，耳鳴無法追溯到醫學原因[2]。朱鎮華教授認為耳鳴的病因病機：一為陰液虛損不能充養耳竅，耳竅失濡發為耳鳴；二為因虛致瘀，耳竅經脈瘀阻發為耳鳴。朱教授運用陰陽學說確定治療原則，抓住陰陽失調主要矛盾，用湯藥糾正陰陽失調狀態，亦如《素問·至真要大論》所述：“謹察陰陽之所在而調之，以平為期。”

2 辨證論治

朱教授在臨床上熟練運用“養陰”之法治療各類陰虛病證，方用“養陰清肺湯”加減化裁，方中君藥生地黃甘寒入腎，滋陰壯水。玄參滋陰降火除煩；麥冬養陰清心生津，為臣藥。佐以丹皮清熱活血散瘀；白芍斂陰和營泄熱；貝母清熱潤肺，明耳目；薄荷辛涼散邪。生甘草清潤，調和諸藥，以為佐使。原方配伍，本為養陰清肺，解毒利咽，常用于陰虛肺熱之咳嗽、咽喉炎等疾病。朱教授在此方基礎上加用柴胡疏肝解郁、升舉陽氣；地龍平肝通絡；茯神寧心安神；合歡花解郁安神；郁金行氣化瘀、清心解郁。在養陰的同時共奏解郁化瘀通絡、平肝清心安神之功。吳振起等[3]研究表明養陰清肺湯組方藥物具有抗炎、抗氧化、調節免疫功能等多種作用。

3 外治調護

朱教授在治療耳科疾病過程中，往往在用藥的基礎上指導患者運用“鳴天鼓”自我按摩配合治療。“鳴天鼓”是我國傳統有效的耳科保健手法，最早記載于清初方開手輯的《頤身集》中，但其流傳應早于這個時期。書中詳細描述道：“兩手捂雙耳，用食指輕搭于中指上，繼而用食指彈腦后枕部，耳中如擊鼓鳴響，此為鳴天鼓。”[4]朱教授認為鳴天鼓具有疏經絡、強腎元、填髓海的作用。腎開竅于耳，腎精不足，則耳竅不通。運用“鳴天鼓”進行按摩可疏通耳竅經絡、填元氣之海，補腎中精元。腎元充沛則耳竅自通，耳竅通則耳鳴遠。

4 驗案舉隅

案一：患者劉某某，女，63歲，大學教師。2019年9月28日初診。因“反復雙耳耳鳴4月余”就診。患者4個月前因睡眠欠佳出現耳鳴，呈持續性，夜間明顯，勞累后耳鳴加重，伴有聽力下降，未進行診治。患者精神倦怠，伴口干，偶有頭昏之感，納食可，夜間難以入睡，大便干結，2～3日一行，小便可。平素性情急躁。舌體大小適中，舌質紅、無瘀點，舌苔微黃少津，舌底脈絡色紅，未見迂曲。六脈弦細。既往有高血壓病史，血壓達200/110 mmHg。檢查：雙耳聽力較常人稍差，耳廓無瘺管、結節、無牽拉痛，外耳道未窺及分泌物、異物堵塞，鼓膜完整、標志清晰可見，乳突無紅腫壓痛。診斷：耳鳴耳聾。辨證：肝腎陰虛、虛火上炎證。治以養陰液，平肝木，安心神。處方：養陰清肺湯化裁，具體藥物：生地黃15 g、麥冬15 g、玄參10 g、浙貝10 g、菖蒲10 g、郁金10 g、柴胡10 g、地龍10 g、茯神10 g、合歡花10 g、白芍10 g、丹皮10 g、薄荷5 g、甘草5 g。15劑，每日1劑，分2次煎煮，以蒸汽熏口鼻15 min，隨后溫服。囑患者避免耳毒性藥物及噪音環境，調暢情志減少過激情緒，忌食辛辣、肥甘之品。每日行鳴天鼓2次，每次持續15 min。二診：患者訴服藥后耳鳴癥狀基本消失，因感冒再次復發，伴耳脹悶感，精神稍差，納食可，夜寐欠佳，口干減輕，大便軟，2～3日一行，小便正常。檢查：外耳道正常，鼓膜輕度充血、內陷。原方加茯苓15 g，以行健脾利濕、化濁通竅，繼服15劑則愈。

按：患者年過花甲，腎中精氣逐漸虧損，不足上充耳竅發為耳鳴。加之虛火上炎，擾亂清竅，故夜間尤甚。陰血不足，虛火擾神，故見虛煩失眠。腎主骨生髓，腦為髓海，腎中精氣虧虛以致髓海不足，故時有頭昏之感。陰液虧虛損耗，上不能濡養潤澤口舌，下不足潤滑通利腸道，故見口舌干燥少津、大便干燥難解。患者肝不疏情不暢，故見性情急躁，血壓升高。結合舌脈，更加佐證了陰液虛損，水不治火，虛火上炎之象。故朱教授認為用藥應養陰液、平肝木、安心神。方中生地黃、麥門冬、玄參養陰清熱除煩，柴胡、地龍、白芍平肝斂陰潛陽，茯神、合歡花、郁金、石菖蒲、牡丹皮解郁安神、活血通絡，薄荷、浙貝母清利頭目明耳竅，石菖蒲開諸竅，甘草調和諸藥。諸藥合用陰液得榮，寧神靜心，耳竅宣通，脈絡通暢，氣血精津上行入耳，則耳鳴漸愈。二診時患者因感冒引發耳脹，濕濁阻滯，耳鳴復發，原方加茯苓健脾利濕、化濁通竅，則耳竅通利而耳鳴消失。

案二：患者周某，女，35歲，產后2個月。2019年11月9日初診。因“左耳耳鳴伴聽力下降1個月”就診。患者孕期1年夜間難以入睡，產后1個月出現左耳鳴響，鳴如蟬聲，時輕時重，勞累后加重，伴聽力下降，時有左耳堵塞感。外院行聽力檢查示：左耳低頻下降。患者精神欠佳，表情憂郁，納食可，夜寐欠安，二便調。舌質暗，舌體有裂紋，苔薄白，脈滑細。查體：左耳聽力較常人欠佳，耳廓無瘺管、結節，外耳道未窺及分泌物、異物堵塞，鼓膜完整、標志清晰可見，乳突無紅腫壓痛。診斷：耳鳴耳聾。辨證：陰液虧虛、氣虛血瘀證。處方：養陰清肺湯化裁，具體藥物：生地黃15 g、玄 參10 g、麥 冬10 g、菖 蒲10 g、郁金10 g、浙 貝10 g、柴 胡10 g、白 芍10 g、桂 枝10 g、薄 荷5 g、牡丹皮10 g、甘 草5 g。每日1劑，分2次煎煮，以蒸汽熏口鼻15 min，隨后溫服。囑患者避免耳毒性藥物及噪音環境，保持心情舒暢減少憂思，忌食辛辣、肥甘之物。每日行鳴天鼓2次，每次持續15 min。二診：患者訴耳鳴改善，但仍睡眠欠佳，擬前方加味酸棗仁20 g，地龍10 g，繼服15劑。三診：患者訴耳鳴明顯好轉，耳堵塞感減輕，聽力好轉，睡眠改善，繼服15劑以鞏固療效。

按：患者孕期夜間難以入睡，暗耗陰液，加之產后多虛多瘀的生理特點，患者陰液虧虛，氣虛血瘀，耳竅無以得榮發為耳鳴。患者陰液虧少，夜間陽不入陰發為失眠。且產后憂慮，加劇失眠，使肝血暗耗形成惡性循環。朱教授認為，耳鳴發病，一為肝腎陰虛，耳竅空虛；二因瘀阻耳竅，氣血不通，耳失濡養，用藥應養陰補氣活血。朱教授方中“養陰”為主，加以桂枝助陽化氣，溫通經脈，氣行則血行，則瘀阻自通。患者二診癥狀好轉，但失眠猶在，加以酸棗仁、地龍祛瘀通絡、潛陽安神。患者睡眠得善，陰液得恢，陰陽平衡，氣血通暢，則耳竅得濡，耳鳴漸消。

5 結語

耳鳴對患者生活造成困擾，病情反復，且多與不寐夾雜而至，二者相互影響互為因果。不寐總病機為陰衰不足，陰陽失于交感合和。上述患者耳鳴為陰衰不足，耳竅失養。二者共同點在于陰衰，朱教授運用“養陰”大法，臨床上隨證加減靈活運用養陰清肺湯，療效顯著。養陰清肺湯常用于治療咳嗽、咽喉炎等疾病，朱教授抓住疾病陰虛的本質，靈活運用方劑治療其常規范圍外的疾病，正符合了異病同治的精髓——證同治亦同，治病需求本。