專業型研究生中醫腎病學臨床教學探析

竇一田，尚懿純，張秀華，林 燕，梁 棟，裴雅萱

(1.天津中醫藥大學第一附屬醫院，天津 300381；2.天津中醫藥大學中醫學院，天津 301617；3.天津中醫藥大學第二附屬醫院，天津 300150；4.天津中醫藥大學 研究生院，天津 301617)

醫學是通過科學技術手段處理各種疾病與病變，促進患者恢復健康的學科，其理論性、實踐性與經驗性“三足鼎立”，缺一不可。臨床教學作為實現醫學體系實踐性的重要途徑，始終是高等醫學教育的重要組成部分，而中醫學作為根植于中國傳統文化的特色傳統醫學體系[1]，其學術傳承更有賴于長期的臨床實踐訓練。就中醫腎病學而言，作為中醫內科學體系的重要組成部分，中醫腎病學臨床教學具有自身特點。近年來，隨著中國腎臟疾病譜的變化，中醫腎病學臨床工作涵蓋病種日趨廣泛。同時，在中醫內科學各臟腑疾病診療過程中，中醫腎病學與現代醫學診療體系聯系頗為緊密。加之臨床診療技術的快速發展，如中醫藥基于腎臟病理改變的針對性防治及腎臟替代治療并發癥的干預等均已成為臨床中醫腎病學診療工作的主要內容。鑒于此，把握中醫腎病學科臨床教學新特點，開展針對性的教學改革，探索解決上述問題的重要方法與途徑，已成為中醫腎病學臨床教學質量提升所必須直面的現實問題。醫學高等院校附屬臨床醫學院，則成為上述問題的直接“答題人”，能否在臨床教學過程中培養具有較高中醫綜合素質的專業型研究生，亦成為評估臨床醫學院教學能力的“最終答卷”。

1 把握核心，應對變化

臨床教學過程中，教育的主體是臨床帶教教師，客體是專業型研究生；學習的主體是專業型研究生，而學習的客體資源則掌握于臨床帶教教師手中。因此，只有明確教學主、客體關系，把握臨床帶教核心內容，才能應對新時期中醫腎病學科臨床教學客體的“變”，優化教學主體的“不變”。一方面，臨床教學的客體在變。新時期臨床醫學生在主觀信念、心理素質、知識掌握與應用能力等方面具有自身特質。以90后、00后為主體的專業型研究生群體，具有新生事物接受能力強、醫學基礎知識豐富扎實、動手能力逐步提升的優勢，但也面臨著更為突出的升學與就業壓力。一般而言，對于中醫腎病學科，非腎病專業研究生輪轉，實習時間一般為2～3個月；本專業專業型研究生專科實習的累計時間亦難超過1年。如此短暫的臨床學習時間里，完成中醫腎病診療思維的進一步完善，可謂“時間緊、任務重、壓力大”，以致一部分專業型研究生將其人生規劃與臨床教學目標人為對立，臨床學習疲于應付，教學內容難以入腦入心，嚴重影響臨床教學效果。經歷4年乃至更長時間的院校理論知識學習，當前專業型研究生具有更為豐富扎實的中、西醫學理論知識，但是又缺乏對臨床實際的立體認識，理論知識“片段化”成為普遍現象，難以構建完整的中醫腎病臨床診療思路。另一方面，學習的客體資源也在發生變化。隨著我國經濟的發展和生態大背景的變化，腎臟疾病譜及診療內容亦隨之發生變化。例如腎組織穿刺與病理診斷的逐步推廣，為腎臟病的治療與預后判斷提供了客觀依據；糖尿病腎病(Diabetic nephropathy，DN)正逐步成為我國慢性腎臟病(Chronic kidney disease，CKD)主要病種；由于抗生素過度應用，復雜性尿路感染發病率呈逐年遞增趨勢；激素、免疫抑制劑應用所致的不良反應與腎臟替代治療的急、慢性并發癥亦亟待中醫藥的防治。另一方面，臨床教師作為教學主體，其教學目標，教學任務不應改變，作為教學主體與學習客體資源提供者的地位亦不應改變，但教學內容，應切合實際，以“臨床要什么，就教什么”的務實態度，將臨床前沿學術進展與技術創新傳授給專業型研究生，使之能在走出“象牙塔”后，迅速成長為合格的住院醫師。與此同時，醫療過程不是對患者癥狀體征、檢驗數據、檢查結果等信息的程序化提取分析，而是一項整合主、客觀性，多維度信息交換的過程。一個優質高效的醫療過程，不局限于醫患間的信息交換，亦是師生、同事、醫護等種種關系妥善協調的結果，這就要求專業型研究生不但擁有高智商，更要具備高情商。因此，作為學生步入正式工作前的重要準備階段，臨床教學不僅僅要將當前臨床的基本知識、理論、技能傳授給學生，更要順應時代與社會的變革需要，并率先作出垂范，在教學過程中與時俱進地塑造學生，盡可能地為其今后的職業生涯乃至人生道路指明方向、提供幫助，而堅定的職業信念、正確的學術道德、勤勉的學習態度、良好的溝通能力，盡管無法采用定量方法去評估，但卻能夠直接影響專業型研究生的未來，亦成為臨床教學過程中需要關注的教學難點。

2 創新模式，授之以漁

中醫藥防治對于腎臟疾病，特別是慢性腎臟病，具有確切療效，且衛生經濟學價值較好，受到專業領域與普通民眾的認可。當前中醫腎病學科作為一個開放的體系，臨床工作實際是中、西醫的學術整合，理論內涵與學術外延不斷拓展。如何在現有條件下，突出中醫特色，綜合運用“貨真價實”的硬實力與“四兩撥千斤”的軟實力，將既往片段化的理論知識有機整合，進而培養舉一反三、觸類旁通的臨床思維是中醫腎病學科臨床教學的難點問題，需要臨床教師基于上述基本情況，開展教學模式的創新，授之以漁。基于中醫腎病學學術經驗傳承與微觀辨證闡釋則成為完成上述教學模式創新的突破口。一方面，中醫學具有典型的“隱性知識”特征，其學術的掌握與創新，有賴于個體化學術經驗，特別是名中醫學術經驗的傳承。以天津中醫藥大學第一附屬醫院腎病科為例，作為國家中醫藥管理局重點學科、重點專科，我科室擁有多名全國名老中醫藥專家、天津市名中醫，中醫腎病學臨證經驗豐富，在中醫腎病學專業具有較高的學術地位，大量個體化學術經驗有待整理挖掘。通過特色查房、跟診抄方、弟子講座等形式，系統開展專業型研究生學術傳承，在實踐中學習中醫腎病學特色四診、病機辨析及遣方用藥，事半功倍地培養、鍛煉中醫腎病特色思維。另一方面，中醫腎病學有效運用，應以準確把握腎臟疾病發展規律與治療時間窗為基礎。由于腎臟疾病特別是慢性腎臟疾病的診斷與轉歸預后有賴于腎臟病理診斷作為“金標準”，使得借助現代科學技術手段，基于微觀生物學標志物表達變化分析的中醫腎病學“微觀辨證”與現代腎臟病學作用機制的“銜接橋梁”變成可能。針對當前專業型研究生基礎知識功底深厚、求知欲及思辨能力等特點，對宏觀層次難以解釋的治則治法、臨證用藥、轉歸預后，嘗試通過微觀辨證予以闡釋，往往能夠取得較好的教學效果。如通過對腎臟組織增殖性病變、足細胞(Podocyte)病變的病因、進展與預后的分析，闡釋腎病綜合征(Nephrotic syndrome，NS)早期從風論治的原因及用藥特征；基于微癥瘕理論、絡病理論闡釋終末期腎病(End stage renal disease，ESRD)腎小球毛細血管襻損傷、腎間質纖維化(Renal interstitial fibrosis，RIF)等病變的中醫藥辨治要點等，從而進一步豐富知識體系，提升業務能力。

3 突出重點，以點帶面

專業型研究生業務素質乃至綜合素質的提高具有長期性、系統性和復雜性，絕非朝夕間一蹴而就。臨床教師需要在短暫而繁雜的臨床規范化培訓階段，盡可能地幫助學生儲備臨床工作所需技能，以點帶面地實現動手與動筆能力的雙重培養，于細微之處塑造正確的臨床作風。一方面，進一步強化“動手能力”[2]。專業型研究生的動手能力，應視為廣義的動手能力，涵蓋熟悉醫療環境、接診病人、診療操作、重癥搶救乃至醫患溝通、人文關懷等諸多臨床一線現實需要的工作內容。因此，臨床實習過程中，“勤學、勤看、勤練”是基礎，但亦應重視有的放矢、事半功倍地提高學生廣義動手能力。于紛繁瑣碎的臨床工作中，盡快了解臨床腎臟疾病的轉歸預后特點，逐步形成貫穿診療全程的思路主線，努力掌握中醫腎病學特色治療經驗。上述漸進式的學習成長，需要臨床教師營造良好的教學互動態勢，因勢利導，充分調動專業型研究生的主觀能動性，以身臨其境的帶入感[3]，幫助其完成角色定位，以一名真正住院醫師的身份融入到臨床具體工作中去。不僅充分運用實訓、考核等指令性教學手段，更要在確保醫療安全的基本原則下，適當“放手”，通過參與方藥、針灸等中醫腎病學科特色治療方案的制定及腎臟組織穿刺、深靜脈置管、腹膜透析置管等腎臟疾病常用西醫操作的實施，將專業型研究生既往扎實的專業知識背景與操作技能得以充分發揮，實現自我價值。另一方面，重視臨床帶教過程中培養學生以病歷書寫、論文綜述撰寫為主的動筆能力。研究生的動筆能力，不僅是文字的駕馭能力，更是其醫學知識和業務能力，乃至綜合素質的直觀體現。然而，臨床工作是極其繁重的，高負荷的臨床工作強度下，個人的技術業務水平與語言文字水平往往難以在短時間內自行提高，需要帶教老師努力幫助，才能實現大幅度的能力提升。病歷作為患者醫療信息的載體，涵蓋從發病診療至轉歸預后的全部信息[4]，于字里行間準確記錄患者的疾病診療具體情況，并為評估當前治療實際效果、調整后續診療方案提供依據。既往手寫病歷工作冗繁，當前由于電子病歷系統的廣泛應用，使臨床醫生從病歷書寫中“解放”出來，一定程度上提高了工作效率[5]，但伴隨而來的是各種電子醫療記錄中程式化、語意晦澀，甚至錯別字、縮略語使用不規范等現象層出不窮，也在一定程度上弱化了專業研究生的臨床思辨能力。面對上述情況，帶教教師需強化專業型研究生書寫病歷的檢查與批改，通過范例講解、言傳身教等形式，對運行病歷中的入、出院記錄、首次病程記錄、診斷與鑒別診斷、診療方案調整以及上級醫師查房、會診記錄、病例討論等體現醫者對病情分析歸納整理、推導判斷、診療制度等體現臨床診療思路主線的病歷內容予以認真批改、優化，潛移默化間逐步提升專業型研究生的業務能力與書寫能力，并力求實現病歷內容的“信、達、雅”。另一方面，在臨床教學過程中，還應注意對專業型研究生論文、綜述撰寫的啟發與引導。文獻綜述與學術論文是專業型研究生了解所在領域前沿動態、開展業務交流、體現學術造詣、取得創造性研究成果的重要途徑，然而當前研究生的科研工作時間具有時限性特點，論文綜述撰寫過程中存在“短、平、快”現象，科技寫作基本原則與技能欠缺、創新性不強等成為臨床教學所面臨的熱點問題仍有待解決。針對上述現象，臨床教師應圍繞如何在臨床工作中尋找科研問題進行啟發；改善研究生在科研領域的自主性，鼓勵以學生獨立思考的“自選動作”代替教師指定命題的“規定動作”，并圍繞如何豐富科技論文核心內容、提升創新性，指導其科研設計，教授其檢索技巧，規范其研究方法，從而進一步提升研究生臨床綜合能力。

4 結語

綜上所述，中醫腎病學臨床教學具有自身特點，且伴隨腎臟疾病譜的改變，臨床帶教工作日趨復雜細致。結合專業型研究生現實情況，把握中醫腎病學科臨床教學新特點，基于臨床實際，開展針對性的教學改革，多層次、多角度探索優化專業型研究生臨床思路構建與專業技能掌握的方法與途徑，已成為中醫腎病學臨床教學質量提升亟待解決的問題，亦為中醫腎病學教學體系的創新提供了新的思路與機遇。