手三陰經筋理論指導下針刀松解正中神經卡壓綜合征

喬龍輝，田雪梅

(1.甘肅中醫藥大學，甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院，甘肅 蘭州 730000)

田雪梅，主任醫師，甘肅省中醫藥學會針刀專業委員會主任委員，甘肅省中醫藥風濕骨病科副主任，從事針刀治療各種關節肌肉疼痛麻木等疾病。田老師根據多年的臨床經驗很巧妙地將中醫傳統經筋理論知識同現代西醫學解剖知識融匯起來，很好地運用針刀去進行微創手術，在解除神經卡壓綜合征方面有豐富的臨床經驗，現將其在松解正中神經卡壓綜合征的臨床經驗介紹如下。

1 正中神經卡壓綜合征

1.1 正中神經的解剖位置及體表投影

正中神經起于臂叢內、外側束的內、外側兩根。此二根于胸小肌下緣、腋動脈下部的前側或外側處合成一干。該神經由C6～C8、T1神經纖維組成。在臂上部，與肱動脈伴行，在平喙肱肌的抵止處越過肱動脈居其內側，貼肱肌前方人肘窩。在肘窩處的四部是：前方被肘正中靜脈、前臂內側皮神經和肱二頭肌腱膜所覆蓋，后方隔肱肌與肘關節相對，外側為肱二頭肌腱，內側為旋前圓肌。正中神經在肘窩隨肱動脈向深部下行，繼而神經穿旋前圓肌肱骨頭與尺骨頭之間出現于前臂，通過指淺屈肌腱弓下方，行于指淺、深屈肌之間達腕部。在腕橫韌帶上方，正中神經從指淺屈肌腱橈側緣下方出現，居指淺屈肌腱與橈側腕屈肌腱之間，在掌長肌腱的深面略偏橈側。最后隨屈肌腱經過腕管達手掌。正中神經在臂部一般五分支，在肘關節上方發出旋前圓肌支，在肘關前面發出1～2關節支；在前臂發出橈側腕屈肌、掌長肌支、指淺屈肌支、骨間前神經、掌皮支；在腕部，再分成數支指掌側總神經；每一指掌側總神經下行至掌骨頭附近，又為兩支指掌側固有神經，循手指的相對緣行至指尖。

正中神經的體表投影：上肢外展90°，掌心朝上，從鎖骨中點到肱骨內、外上髁間連線中點稍下方，即與肘窩中點連一線。該線在背闊肌下緣以上部分為腋動脈，以下部分為肱動脈的體表投影；而正中神經在臂部的體表投影與肱動脈在臂部的體表投影基本一致。在前臂前面中、下1/3交界處，正中神經位于橈、尺骨之間稍偏前處，該處是阻滯正中神經的最佳部位。

1.2 正中神經卡壓綜合征的類型

臨床上常見的正中神經卡壓綜合征包括肱骨髁上棘綜合征、旋前圓肌綜合征、腕管綜合征3種類型，現將這3種正中神經卡壓綜合征介紹如下。

1.2.1 肱骨髁上棘綜合征 肱骨髁上棘綜合征是正中神經在穿肱骨內髁上方的異常骨棘所形成的骨纖維管時被卡壓而產生的癥候群。其中的一部分病人可用針刀閉合型手術治療。臨床表現：病程初期，病人感到手指屈曲無力，拇指對掌無力。橈側三個半手指感覺障礙，表現為痛覺遲鈍、痛覺過敏或麻木感。逐漸出現肘內上方的疼痛不適，并擴展為前臂和手部的疼痛。其疼痛常為針刺樣或燒灼感。

1.2.2 旋前圓肌綜合征 旋前圓肌綜合征多因旋前圓肌異常纖維帶形成壓迫、肱二頭肌腱膜擴展部壓迫、指淺屈肌腱弓壓迫最終導致正中神經在前臂上段經過旋前圓肌的肱骨頭和尺骨頭之間時，被壓迫卡壓而產生的一系列癥候群。臨床表現：病人前臂旋轉用力的勞動中感到前臂疼痛不適，其疼痛多發生在前臂和手指，并向橈側3個手指放散，疼痛呈燒灼感，但無夜間痛。患手常有屈指無力癥狀，嚴重者可出現正中神經支配的手部肌功能障礙、屈指和拇指對掌無力，癥狀重者可出現橈側3個半手指麻木。

1.2.3 腕管綜合征 由于種種原因，正中神經在腕管中受到卡壓引起的一組功能障礙的癥狀和體征稱為腕管綜合征。此病雖然臨床并不很常見，但卻是周圍神經卡壓綜合征中最為常見的，且在診斷和治療上仍然是個難題。針刀閉合型手術治療腕管綜合征有其自身的優勢，臨床療效顯著。臨床表現：腕掌側脹痛，拇指、中指，尤其是中指最為明顯，可向肘部、肩部放射。一般為痛，重者為嚴重的燒灼樣痛，偶有疼痛波及五指者。其疼痛夜間尤甚，常常需起床甩手、磨擦來減輕癥狀。晨起時患手呈水腫狀態，手指活動不靈，尤其是拇指的動作顯得笨拙。大多數病人都有肌力減退的表現，有輕有重。

2 手三陰經筋的循行及其作用

祖國醫學《黃帝內經》最早提出經筋的主要生理功能是“主束骨而利關節”。當人體的活動時間超過一定范圍時，就可能會出現經筋的破壞，而導致經筋的病理改變，如筋攣、筋萎、筋結等癥狀。

2.1 手太陰經筋

手太陰之筋，起于大指之上，循指上行，結于魚后，行寸口外側，上循臂，結肘中，上牖內廉，入腋下，出缺盆，結肩前腡，上結缺盆，下結胸里，散貫賁，合賁下抵季脅。

手太陰經筋按其循行路線可找到與其相對應的筋結點：拇長屈肌腱鞘，拇對掌肌、收肌止點，結節間溝橫韌帶與肱二頭肌長頭腱鞘間，腕掌側橫韌帶與橈側屈腕肌交界處，肱二頭肌腱下滑液囊，肱二頭肌腱橈側緣肘筋膜層，肱骨大結節、小結節，臂筋膜與三角肌間，喙突滑液囊，胸大肌與第一、二、三、四、五胸肋關節起始處，胸鎖關節囊。

按照其循行路線和筋結點可知，手太陰經筋可治療上肢內側、后側皮膚感覺障礙、上肢疼痛麻木無力、胸悶、胸痛等。

2.2 手少陰經筋

手少陰之筋，起于小指之內側，結于銳骨，上結肘內廉，上入腋，交太陰，挾乳里，結于胸中，循臂下系于臍。

手少陰經筋按其循行路線可找到與其相對應的筋結點：小指屈肌腱腱鞘層，掌側腕橫韌帶下層，尺側腕屈肌、腕尺側副韌帶抵止處，肘筋膜層，肱骨內上髁諸屈肌附著處，上臂內側肌間溝臂筋膜下，腋筋膜層。

按照它的循行路線和筋結點可知，手少陰經筋可治療上肢內側、后側皮膚感覺障礙、上肢疼痛麻木無力、胸悶、胸痛等。

2.3 手厥陰經筋

手心主之筋，起于中指，與太陰之筋并行，結于肘內廉，上臂陰，結腋下，下散前后挾脅；其支者，入腋，散胸中，結于臂。

按照手厥陰經筋的循行路線可以找到與它相對應的筋結點：各掌指關節淺面指屈肌腱腱鞘處，掌側腕橫韌帶與諸屈肌腱間，旋前圓機與諸屈肌交界處，指長屈肌與旋前圓機層，肘筋膜與肱二頭肌交界處，肩胛下肌肌腱下滑液囊，胸小肌于第三肋與肋軟骨結合部抵止處，胸小肌于第四肋與肋軟骨結合部抵止處，胸小肌于第五肋與肋軟骨結合部抵止處。

根據其循行的路線和筋結點的位置可得出，手厥陰經筋可醫治上肢內側、后側皮膚感覺障礙、上肢疼痛麻木無力、胸悶、胸痛等。

3 正中神經卡壓綜合征與手三陰經筋聯系

正中神經卡壓綜合征的主要癥狀：①患者手臂內、外側麻痛麻木無力或伴有感覺功能減退；②腕部關節疼痛、酸困，麻木，活動受限；③掌指關節麻木疼痛不適；④胸悶、胸痛、短氣等，肩部疼痛等。從手三陰經筋的循行路線可醫看出，其都循行于上肢內側面，均在胸部交匯，按照其在身體里循行體現在身體表面的筋結點，可得出手三陰經筋亦可治療上肢內側、后側感覺障礙、上肢疼痛麻木無力、胸悶、胸痛等。

從西醫正中神經相關解剖來分析手臂內、外側麻木無力麻痛或伴有感覺功能障礙的機制：正中神經發出后分別向下分布于上肢的內、外、前側，支配上肢的皮膚；從中醫手三陰經筋來看，手三陰經筋從手指向上循行于手臂的內、外側，可治療手臂的感覺功能障礙等癥狀。

從解剖學上看，正中神經分布極其豐富，因外傷或手臂部損傷引起神經卡壓導致手臂疼痛麻木無力。從手三陰經筋循行來看，它們都循行于上肢內側，向上循行，交于胸中，均可醫治手臂部疼痛等癥狀。通過這些就可以總結出手三陰經筋在治療一些疾病時與正中神經有相同之處。

4 正中神經卡壓綜合征的定位及操作

4.1 定位

4.1.1 肱骨髁上棘綜合征 患者取坐位，①肱骨髁上棘尖端前面點定1點，松解Struthers韌帶；②肱骨內上髁點在肱骨內上髁尖上端(即肘內側面或稱近中面)的上緣定1～2點。

4.1.2 旋前圓肌綜合征 ①肱骨內上髁內側面點：在其稍前下方定1點。為了準確找到旋前圓肌的肱骨內上髁起點，醫生與病人以患側手對握(呈掰腕式)互相對抗，時則可觸及在內上髁上附著的旋前圓肌收縮肌腱，如有壓痛更能準確定點。②尺骨冠突內側緣點：該處定1點。以①點的確定方法，在尺骨冠突內側緣也可確定旋前圓肌尺骨頭的確切位置。此點應定于肘的內側面。③肱二頭肌腱膜點：該處可定1～2點。肱二頭肌腱膜在舒張狀態時是無法觸及的。當用力屈肘屈腕時，肱二頭肌腱膜連同肱二頭肌腱都呈緊張的收縮狀態，因此兩者都可清楚觸及。定點定于竄麻感部位(即尺神經)的尺側。

4.1.3 腕管綜合征 ①掌長肌腱尺側面的腕橫韌帶近側處：在腕部遠端橫紋處以遠5mm的地方確定一點；②掌長肌腱尺側緣腕橫韌帶遠側點在腕遠橫紋以遠10 mm的地方確定一點。

4.2 操作

4.2.1 肱骨髁上棘綜合征 ①髁上棘突尖端前面點在肱骨髁上棘尖端前面以手指壓住骨凸，刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，迅速刺入皮膚內，最后到達髁上棘突上端骨的表面。然后，調整刀鋒至髁上棘突尖端。刀口線不變，刀柄向肢體遠端傾斜，與皮面幾呈90°角，沿著髁上棘突下緣骨面，試探式、小心切開(鏟式切開)Struthers韌帶。松解力求徹底，但絕不可損傷尺神經與正中神經。②肱骨內上髁刀口線與上肢縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚。此處皮下組織較薄，可直達肱骨內上髁骨面，然后將刀鋒調整至肱骨內上髁的上緣骨面。沿著內上髁的骨面切開Struthers韌帶。其松解應比較徹底。

4.2.2 旋前圓肌綜合征 ①肱骨內上髁內側面點：針刀入口線應該和臂部縱軸互相平行，針刀刀體要和皮膚表面垂直，迅速刺進皮膚里面，最終要刺到肱骨內上髁骨的表面上；調整刀鋒至內上髁最突出處的前下方，調轉刀口線45°，使刀口線呈上前、下后方向；沿著內上髁骨緣切開旋前圓肌的肌腱2～3刀，然后再縱行疏通、橫行剝離，最終刀下有松動感后才能出刀。②尺骨冠突內側緣點：刀口線與前臂縱軸平行，刀體與皮面垂直，快速刺入皮膚，直達尺骨冠突骨面；調整刀鋒到達冠突凹面前緣，稍提起刀鋒，切開旋前圓肌的尺骨頭肌腱3～4刀；縱行疏通、橫行剝離，刀下有松動感后出刀。③肱二頭肌腱膜點：刀口線與前臂縱軸平行，刀體同皮膚表面垂直，迅速刺入皮膚及皮下組織；讓病人握拳、用力屈腕，使肱二頭肌及其腱膜呈緊張狀態；此時摸索進刀，先試探性切開腱膜；在了解了腱膜的厚度和韌度之后，再較徹底地切開肱二頭肌腱膜。切開的程度要視腱膜病變的具體情況而定，以切開腱膜而又不損傷旋前圓肌為度。

4.2.3 腕管綜合征 ①掌長肌腱腕橫韌帶近側點：刀口線與肢體縱軸平行，刀體與皮面垂直，迅速刺入皮內；然后緩慢、試探式入刀；當刀鋒碰到堅固的韌帶組織且沒有竄麻感時，就可以切開此韌帶2～3刀。再予疏通、剝離，刀下有松動感后出刀。這個操作應該以切透腕橫韌帶，刀下有落空感為標準。②掌長肌腱尺側緣腕橫韌帶遠側點：該點的操作與①點完全相同。

5 病案剖析

患者劉某，女性，56歲，2019年12月4日初診。主訴：左手麻木7月，加重3周。現病史：患者自訴于7個月前勞累后出現左手拇指、食指、中指、橈側麻木疼痛，夜晚疼痛明顯，進行性加重，自行拍擊掌部后，可好轉，未給予任何治療。3周前無明顯誘因上述癥狀加重，于今日就診。查體：正中神經壓迫實驗陽性。(屈肘、前臂上舉，雙腕彎曲90°，手背相互擠壓，若在1 min內感覺到手指麻木，則為陽性)。初步診斷：中醫診斷：痹病(氣滯血瘀證)，西醫診斷：腕管綜合征。治療：局部針刀松解治療。療效評估：術畢，適當活動腕關節，疼痛明顯緩解。囑患者避免腕關節、拇指的頻繁活動，注意休息，可局部涂擦云南白藥促進恢復。

按：當正中神經受到卡壓后，首先是神經的水腫性腫脹和充血；其神經卡壓處變細，兩端則增粗呈葫蘆狀；由于缺血，則逐漸萎縮。管內的填充物出現滑膜炎，先是水腫，然后出現粘連等改變，腕管容積變小而使正中神經受壓。根據手厥陰經筋的循行“手心主之筋，起于中指，與太陰之筋并行，結于肘內廉”，“其病當所過者，支轉筋”，掌長肌腱腕橫韌帶近側陽性點進針。常規針刀治療，0.6 mm針刀松解，松解后患者手指疼痛緩解。

6 結語

綜上所述，在手三陰經筋理論指導下，針刀松解正中神經卡壓綜合征在治療上肢內側、后側皮膚感覺障礙、上肢疼痛麻木無力、胸悶、胸痛等疾病中有著較好的臨床效果，值得臨床借鑒參考。