中醫藥治療克羅恩病肛瘺進展

曾 琳，邱麗娟

(1.福建中醫藥大學，福建 福州 350108；2.廈門市中醫院 肛腸科 廈門市盆底動力學重點實驗室，福建 廈門 361009)

克羅恩病(Crohn’s disease，CD)是一種腸道炎癥性疾病，其發病機制尚不明確，好發于回腸末端，常累及腸道及鄰近組織、器官或皮膚。肛瘺是CD的主要并發癥，有研究表明[1]，在確診的CD患者中，伴有肛瘺等肛周病變者占15%～45%。進展數年后，CD肛瘺存在損傷肛門括約肌的風險。

CD肛瘺的瘺管復雜，治療難度大，術后易復發，是目前仍待解決的難題。現代醫學認為有癥狀的CD肛瘺患者應首選藥物干預，控制腸道炎癥后有必要時方可考慮外科手術治療[2-3]。治療藥物主要有抗生素、免疫抑制劑、生物制劑等，其中生物制劑是目前CD肛瘺的首選藥物。根據患者的具體情況，還可選擇適當的外科手術治療，主要有掛線術、瘺管切開術、黏膜瓣推移術、瘺管結扎術以及一些新型微創療法。然而現代醫學治療藥物價格高，患者往往因為不能負擔高昂的醫藥費而延誤病情，而且存在藥物不良反應較多以及手術后復發率高等問題。而中醫藥治療安全性高、價格低廉，近年來廣受關注。中醫藥治療CD肛瘺的方法可分為中醫內治法、中醫外治法、情志療法等，本文就此做一綜述。

1 中醫學對CD肛瘺的認識

CD肛瘺在中醫學中尚無對應的病名。大部分學者根據臨床表現，將其歸屬于中醫的“腸癰”“痔漏”“流注”等范疇。古籍曾有以下記載[4]：《外科備要》中云：“初起成瘰……破潰而出膿血……淋漓久不止者為漏，難痊”；《諸病源候論》中云：“久瘺者，是諸瘺連滯，經久不瘥，或暫瘥復發，或移易三兩處，更相應通，故為久瘺也”；《類證治裁》中云：“有穢從瘡口出者，漏卮不塞，精血日枯，漸成損怯難治”；闡述了CD肛瘺的癥狀以及病程遷延難愈、容易復發等特點；《外科正宗·腸癰論》[5]中云：“腸癰……或致陰器攻爛，腐黑斑，色敗無膿，每流污水”，論述了CD肛瘺并發二陰疾病的癥狀。

筆者認為，CD肛瘺病位在腸，病理性質為本虛標實，以脾腎虧虛為本，濕毒蘊結、下注肛門為標。外邪侵犯脾胃，脾失健運，水濕不得運化，津液不得輸布，而致濕從內生。濕邪日久化熱，濕熱夾雜，下迫肛門，發為本病。久病及腎，脾腎兩虛，腎為先天之本，腎虛則無以溫養脾陽，而致正虛邪戀，病情纏綿。

2 中醫內治法

中醫內治法可在CD肛瘺的活動期控制炎癥進一步發展，也可以在術前和術后增強患者體質，改善患者生活質量。目前為止，CD肛瘺的中醫治療還沒有權威指南。研究報道[6]，術后口服中藥可以降低CD活動指數、炎癥指標，對CD肛瘺的治療起到一定作用。陳洪林等[7]提出CD肛瘺需要辨證論治，可以增加治療效果，降低復發率，減少并發癥。然而因中醫個體化治療的原因，CD肛瘺的證型還尚未統一。中醫各家總結了CD肛瘺的治療經驗，如歐陽博文等[8]總結了陳實功“瘡全賴脾土”的思想，提出將CD肛瘺的治法歸納為甘溫除熱法、健脾祛邪法、托里溫陽法、補脾生肌法、大補氣血法，并總結出以上治法中，補氣藥和補血藥使用較多。谷云飛注重“清源浚流”的思想，治療CD肛瘺時常以健脾祛濕化瘀為主，方選參苓白術散加減，療效明顯[9]。張蘇閩主張“脾土論”，認為在治療CD肛瘺中調理脾胃尤為重要[10]。

上述臨床經驗中，補脾益腎的思想貫穿CD肛瘺的治療過程。脾為氣血生化之源，后天之本，腎為先天之本，主臟腑氣化，腎精充盈則脾陽得以溫煦，脾旺則氣血生之有源，氣血充盛，則邪不勝正，創面方能愈合。

3 中醫外治法

“外科之法，最重外治”的思想從古流傳至今，凸顯了中醫外治法治療外科疾病的重要地位。早在《山海經》中[11]就有中藥外治的記載。歷經古今，中醫外治法在各代醫家的完善下，治療方法、藥物種類及劑型等日益豐富。

3.1 掛線療法

掛線療法最早見于明代《古今醫統大全》，因其簡、便、廉以及療效確切沿用至今。王玉燕等[12]通過回顧性分析，提出了長期非切割掛線療法治療CD肛瘺安全性高，療效好。古云飛教授主張腺源性感染型CD肛瘺采用虛掛線法，可最大程度保護肛門括約肌功能[9]。張蘇閩在治療CD肛瘺時主張個體化治療，認為掛線只需起到標示及引流的作用即可，改良的“絲掛逐剪”法縮短了瘺管的愈合期[10]。目前為止，CD肛瘺的掛線時間還沒有明確規定。陳慧等[13]認為，雖然撤線時間尚無限定，但術后3周之后撤線對患者的預后較好。李悠然等[14]認為長期掛線可以給后續治療創造條件。也有學者[15]認為長時間掛線瘺管容易纖維化，創面愈合時間和瘺管閉合時間也隨之延長。

結合上述研究，掛線療法雖然對肛門括約肌功能造成的損傷較小，但其撤線時間都是以醫者經驗而定，缺乏客觀性。確定合適的撤線時間是目前需要進一步研究的問題。

3.2 中藥熏洗

早在張仲景的《金匱要略》中就有中藥熏洗的記載，中藥熏洗療法在肛周疾病的治療中備受青睞。胡正超等[16]在回顧性研究中證實了治療8周后，中藥熏洗可以明顯減少術后傷口的分泌物，緩解患者術后疼痛，加快肛瘺創面愈合。邱麗娟等[17]研究證實，中藥熏洗不僅能促進肛周血液循環、消腫解毒、養陰清熱、斂瘡，也可以加快CD肛瘺的竇道愈合，減輕術后疼痛和水腫。孫薛亮等[18]通過隨機對照研究證實了術后采用中藥洗劑坐浴可以縮短撤線時間，快速緩解疼痛，加速康復。

上述研究表明中藥熏洗能夠有效促進CD肛瘺術后創面愈合，緩解患者術后疼痛感，改善患者的生活質量，但洗劑的藥物濃度、溫度、熏洗時間以及療程目前還沒有統一的標準，尚待進一步研究。

3.3 中藥外敷

中藥外敷是指將搗爛后的中草藥或用中藥粉末調制成的糊狀后敷蓋在患處的一種外治法。該法發展至今，劑型多樣，主要以膏藥、紗條為主[19]。武國營等[20]通過116例CD肛瘺患者的隨機對照研究，提出術后采用如意金黃膏外敷可以縮短創面愈合時間，降低術后復發率。蔣貞貞[21]通過研究，證實了CD肛瘺術后選用白竭散紗條換藥，術后創面愈合期明顯縮短，臨床療效好，安全性高。王昱等[22]提出相較于其他藥物療法，中藥濕敷藥效持久、迅速、直接，可以有效促進術后創面愈合。筆者認為，中藥外敷可操作性強，通過熱敷的作用，還可以使局部血管擴張，緩解括約肌痙攣，從而有效減輕術后疼痛。

3.4 中藥灌腸

《傷寒論》首次記載了中藥灌腸的應用。《內經選讀》[23]中曾提到：“大腸者，傳導之官，變化出焉”，指出腸道不僅可以傳化飲食糟粕，還可以吸收精微物質。王燕等[24]研究證實，采用中藥灌腸可以縮短CD肛瘺患者的炎癥反應階段，減少滲液，促進術后創面愈合。鄧輝等[25]通過對30例患者的臨床研究，發現中藥灌腸可以減小創面面積，加快腸道炎癥的吸收，縮短潰瘍面的愈合期。中藥灌腸可使藥效直達病所，通過形成藥膜，保護病灶表面不受糞便等異物的直接刺激，減輕患者疼痛。但其也存在給藥不方便的缺點，中藥灌腸操作復雜，攜帶不便，單人操作難度較大，這些限制了臨床上中藥灌腸的進一步使用。

3.5 中藥栓劑

中藥栓劑也是局部治療CD肛瘺的重要方式。中藥栓劑在作用機制上與中藥灌腸相似，同樣是經過直腸給藥，利用直腸吸收藥效，從而避免了首過效應。各醫家以中醫辨證為基礎，在栓劑的種類上多有研究，大部分運用具有清熱解毒止痛等功效的栓劑后獲得較為顯著的療效，常見的栓劑有普濟栓、肛泰栓等。中藥栓劑在使用上較灌腸簡易，而且方便攜帶，患者易于接受。但中藥栓劑在氣溫高的地方不易貯存，需進一步改善。

3.6 穴位注射

穴位注射常用于鎮痛治療，該法是將藥物通過特定穴位注人體內，達到鎮痛的目的。李孟一[26]的研究指出，在CD肛瘺術后及時進行穴位注射，可以有效延長CD肛瘺患者術后的鎮痛時間，降低疼痛峰值，常用穴位為腰俞穴。目前關于穴位注射治療CD肛瘺的研究報道較少，但在其他疾病的治療中運用已經較為成熟，而且操作簡單，鎮痛效果也令人滿意。術后鎮痛可以減輕患者的痛苦，穴位注射可以成為CD肛瘺術后輔助鎮痛的新選擇。

4 其他療法

CD肛瘺給患者的生活質量造成很大影響，瘺管長期存在也會有致殘甚至癌變的可能性，因此患者需要承受較大的心理負擔。胡宇倩[27]將70例患者隨機分為兩組，經過對照研究后發現活動期的CD肛瘺患者存在較高強度的抑郁狀態以及自殺傾向。李浩[28]通過研究表明，一些患有CD肛瘺的患者存在心理問題，生活質量下降，需要引起關注。目前CD肛瘺的治療常側重于藥物或外科手術治療，關于患者心理的研究報道為少數。筆者認為，治療CD肛瘺時有必要重視患者的心理疏導。從中醫方面來說，調暢情志有助于肝的疏泄，肝氣疏泄，氣機調暢，脾胃功能運化不受肝所克，脾土旺而不受邪，符合大部分醫家治療CD肛瘺時的“調脾論”。

5 結論

CD肛瘺因其特殊的病理特性，臨床上難以根治，目前的治療以控制病情的發展，最大限度保護肛門括約肌功能，提高患者的生活質量為主。中醫藥通過個體化辨證、整體化施治，可以增強患者體質，促進術后創面愈合，改善臨床癥狀等。而且中藥不良反應較少，治療費用相對較低。結合近年來文獻研究及臨床觀察，中醫藥特色療法在治療CD肛瘺時也存在一些不足之處，如方劑組成、評價指標以及中藥外治的操作流程等都沒有統一的標準，而且目前中醫藥治療CD肛瘺的報道多為小樣本研究，缺乏大樣本數據，關于中醫藥治療CD肛瘺的機制也需進一步闡明。