中醫藥治療狼瘡性腎炎研究進展

張亞婷，靳 鋒，王珺琰，楊生孜，金彩元

(1.甘肅中醫藥大學 中醫臨床學院,甘肅 蘭州 730000；2.甘肅省中醫院 腎病科，甘肅 蘭州 730000)

狼瘡性腎炎(LN)是系統性紅斑狼瘡(SLE)合并雙腎的免疫性侵害，屬于繼發性腎炎的一種。該病女性較男性多發，發病年齡多在20～40歲之間，且起病隱匿，易被忽視，病情通常逐步發展，僅少數患者首診即出現慢性腎衰竭，因此早發現早治療對于改善LN患者預后、提高生存率極其重要。西醫運用生物制劑聯合激素、細胞毒類藥物治療該病，作用迅速，但副作用較多，使病情反復加重，配合中醫藥治療可以積極預防LN的早期損害并保護腎臟功能，減緩病情的進展速度，現將相關進展綜述如下。

1 病機特點

西醫學現已普遍認為LN主要是腎臟的免疫性損害，因自身免疫系統紊亂而導致的血液中免疫復合物沉積于腎小球而引發的炎癥，發展至后期可造成腎間質纖維化和腎小球硬化。祖國醫學沒有明確的LN的病名，但根據患者的臨床癥狀、證候特點及其病程演變情況，可將其歸屬于“虛勞”“蝴蝶斑”“腎痹”“陰陽毒”等范疇。病機方面，王志祥[1]認為 “周痹”乃風寒濕侵襲，致使氣血瘀結，經絡不通，發而為痹，表現出肌肉關節酸麻腫痛、瘡瘍及蛋白尿等癥狀，而“陰陽毒”則為患者陰虛或陽盛，虛熱內生的基礎上在外感受熱毒，熱上加熱，而出現一系列的皮膚色變、口腔潰瘍、發熱等熱毒癥狀。姜兆榮等[2]提出了“毒損血絡”說，認為毒邪貫穿疾病發展的全過程，毒邪分內外，外毒多為致病條件，如藥毒、日毒(強光照射)等，內毒即瘀(毒)、濕(毒)、痰(毒)、熱(毒)等，此外，臟腑虛損可因虛致毒，亦屬于內毒。其中五臟虧損之虛毒為本，瘀、毒、痰、熱之毒為標，因而治療以辨證施治、扶正祛邪為其根本大法，具體以補腎、通絡、解毒為主。本虛標實、正虛邪實的特點現已被廣泛認可，多數醫家均認為狼瘡性腎炎的發病是患者在先天稟賦不足的基礎上，又遭遇六淫外邪侵擾，其中以風、濕、燥、火為主，導致機體陰陽氣血平衡的狀態被打破，實為本虛標實之證，本虛乃肝陰虛、腎陽弱，標實即邪毒、血瘀，其中邪毒、血瘀等標實之征基本貫穿于整個疾病發展的始終。

2 中醫治療

2.1 分型治療

辨證論治是中醫診療疾病的根本準則和特色，也是中醫診治最核心的部分。分型治療可根據病情的類型、程度，針對性地制定合理的治療方案。鄭建民[3]認為狼瘡性腎炎可辨證分為3種類型治療：①脾腎虧虛、氣陰兩傷型：治以補腎健脾、益氣養陰為法，重在補氣，實為扶正祛邪，常選用白術、茯苓、熟地黃、山藥等補腎健脾，黃芪、當歸、黨參、女貞子等益氣養陰，主張“補氣以黃芪用重”，且尤為重視黃芪配伍當歸以利水消腫，從而減緩腎組織纖維化的速度，從而保護腎臟功能。②陰虛熱毒、濁瘀阻滯型：取“開鬼門，潔凈府，去菀陳莝”之意，以清熱解毒、泄濁通腑為基本原則，兼以發汗、利小便。常以虎杖、黃連、漏蘆、大青葉等解毒化濁，白豆蔻、半夏、砂仁、廣藿香燥濕理氣和胃，巴戟天、肉蓯蓉等溫腎降濁，厚樸、枳殼、陳皮、山楂等行氣導滯，以澤瀉、茯苓皮、桂枝助膀胱氣化而行水利小便。尤推崇“大黃滌蕩之功”通腑導滯，蕩滌腸間邪毒。③氣血瘀滯、腎脈阻滯型：以活血化瘀、通經活絡為法，用藥以丹參、紅花、川芎、赤芍、桃仁、牡丹皮等為主，并聯合黨參、黃芪、當歸等益氣活血。曹忠貞[4]將LN辨證為濕熱痹阻、瘀熱痹阻及熱毒熾盛三型，分別以清熱利濕、祛風活絡、清熱涼血、活血散瘀兼解毒化斑為法，分別采用宣痹湯、四妙勇安湯及清瘟敗毒飲合化斑湯加減化裁。

2.2 分期治療

LN病程復雜冗長，不能統而論之，分期治療至關重要。李寶麗等[5]認為狼瘡性腎炎活動期熱毒壅盛為疾病進展的最主要矛盾，以陰虛陽亢辨證，治宜涼血滋陰、化瘀解毒，方選六味地黃湯或犀角地黃湯，酌情加清熱解毒之品，且依激素使用及撤減情況合理調整用藥及劑量，力求血熱有清而無瘀滯；緩解期病情表現則以本虛為主，以平補腎陰腎陽之品為首，另以健脾益氣之品為輔。嚴小倩等[6]認為該病分誘導期和維持期，誘導期主要為熱毒、瘀血及虛熱證，以清熱解毒、化瘀為主要原則，方選清營湯或可合犀角地黃湯加減，虛熱則主要發生在激素及免疫抑制劑的大量應用后，“純陽”之激素助陽化熱，耗損腎陰，治宜滋陰清熱、解毒活血，常選用知柏地黃湯加味。然該期病情兇險，必須聯合西藥，中藥作為輔助以增強療效。維持期則主要針對長期大量應用外源性激素產生的各種并發癥的治療，該期以虛證與血瘀為主，治宜溫補脾腎、滋養肝腎，兼以涼血化瘀，方選真武湯、二至丸合六味地黃丸加減。米佳蕾等[7]根據狼瘡性腎炎的疾病活動度將該病分為活動期、緩解期及恢復期，活動期主要病機為熱毒瘀結，兼有腎陰虧虛，以清熱解毒化瘀為治法，采用補腎解毒方及滋腎化毒飲改善臨床癥狀，同時還可減少激素、免疫抑制劑所產生的副作用。緩解期患者正氣虧耗，體質相對虛弱，因而滋陰補腎，養陰益氣尤為重要，選擇六味地黃丸合桃紅四物湯加減。恢復期主要為激素的維持、減量和停用階段，經前兩期的治療機體正氣大損，因而此期須重視扶助正氣，以防復發，方選補腎健脾方加減以健脾益氣、補腎助陽、扶正固本。

2.3 經驗方治療

各醫家對該病的認識及其治療各有見解、各施所長。李坤倫等[8]選取160例狼瘡性腎病患者，隨機分組后對照組采用西醫藥物治療，觀察組則在對照組基礎治療上予以自擬狼瘡護腎方(黃芪、桑寄生、熟地黃、益母草、山藥、牛膝、丹參、茯苓、淫羊藿、杜仲)，兩組均治療15天后觀察療效，結果觀察組近期療效總有效率為91.25%，顯著高于對照組的72.50%，差異具有統計學意義(P<0.05)。董飛俠等[9]運用經方升麻鱉甲湯加減治療LN，重用升麻，以升散透發解百毒，且根據患者病情合理化裁，既清解血分蓄積之熱毒，又補脾益腎，健運中土，驅邪而不傷正。周金成等[10]自擬狼瘡方(黃芪、熟地、淫羊藿、茯苓、桑寄生、杜仲、益母草、紅花、川牛膝、車前子)加減，配合免疫調節方案治療LN，2周后患者24h尿蛋白定量、BUN及SCr水平等均顯著低于治療前，臨床癥狀亦明顯改善。

3 其他中醫特色外治療法

姜帥等[11]通過實驗研究針灸對狼瘡性腎炎小鼠Th17/Treg細胞及其細胞因子表達的影響發現針灸可升高Treg的比例，降低Th17的比例，從而有效調節Th17/Treg的平衡，控制組織中的炎性反應進一步發展或免疫抑制過度，延緩LN的發生、發展和惡化。馬榮等[12]選取100例狼瘡性腎炎的確診患者，施以激素+免疫抑制劑常規治療的同時，對所有患者進行中藥保留灌腸的治療，治療后尿沉渣紅細胞計數≥5×104/mL、24h尿蛋白定量≥1.5g/24h及血清肌酐≥133 μmol/L的患者例數顯著少于治療前。衛景龍[13]提出微化中藥滲透療法能顯著提高中藥有效成分的吸收率，在恢復腎功能、延長腎病晚期患者生命方面效果明顯。宋立群[14]充分發揮中醫外治法的優勢，開展了系列的治療慢性腎臟病的中醫特色療法，包括灌腸、藥浴、足浴、腎區中醫熱熨、灸藥并用、針藥并用、推拿按摩及其飲食療法等，對于延緩慢性腎臟病的進展取得了一定療效。然而中醫特色的外治療法作為LN的輔助治療，臨床應用程度參差不齊，通過檢索近幾年的相關文獻發現對此方向的研究相對較少，且現有的研究籠統概括，不細不精，因而廣大學者應在先輩的理論及臨床經驗上進行更加深入的探索，完善中醫藥診療體系，發掘中醫藥內在潛力，對切實行之有效的中醫外治療法積極推廣，以期拓寬LN的治療途徑。

4 結語

SLE作為一種累及多臟器的自身免疫性疾病，發病率呈逐年上升趨勢，有臨床研究顯示，系統性紅斑狼瘡幾乎100%會累及腎臟，臨床上有腎炎表現者占50%～80%左右，其中6%～20%的SLE患者會先出現腎炎病情發展至LN[15]，因其復雜多變，病程冗長反復，部分患者最終將面對腎衰竭和透析治療，甚至死亡。中醫基于該病本虛標實、正虛邪實的病機特點辨證施治，在分型、分期等方面更具針對性，用藥及治法亦靈活多變，可內服、外用、外治，以阻止病情進一步進展、保護腎臟功能，并最大限度地降低藥物毒副作用，且費用相對較低，安全性較高，患者易于接受，具有良好的發展前景。但中醫藥在發揮獨特優勢的前提下還存在一定缺陷，必須倡導中西醫結合，以免延誤病情，力求最佳療效和預后。中醫講究有病醫之、無病養之，日常調護至關重要。在規范聯合各類藥物治療的同時，應對LN患者進行健康知識宣教及心理疏導，使患者了解自身病情，保持良好的心態，積極配合治療，遵醫囑合理飲食，避免強光照射，生活規律健康，不擅自撤藥、停藥，以最大限度地延緩病情進展，保護腎臟功能，降低復發率，改善預后，提高生活質量。